Книжная полка

Книжная полка NCBI. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальные институты здравоохранения.

Книжная полка NCBI. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальные институты здравоохранения.

StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 янв.

StatPearls [Интернет].

Рентгенологическое обследование голеностопного сустава

Парт Патель; Тимоти Г. Рассел.

Авторы

Принадлежности

Последнее обновление: 4 мая 2021 г.

Вступление

Голеностопный сустав является одним из наиболее часто травмируемых суставов и наиболее распространенным типом переломов, которые лечат хирурги-ортопеды. [1] По оценкам, частота переломов голеностопного сустава составляет примерно 187 на 100 000 человек в год [2]. Похоже, что частота этих переломов увеличивается в развитых странах, предположительно вторично по отношению к увеличению числа людей, занимающихся спортом, в том числе физически активных пожилых пациентов [3]. Большинство переломов лодыжки - это переломы лодыжек. Примерно от 60% до 70% составляют одномаллеолярные переломы (преимущественно латеральной лодыжки), от 15 до 20% - бималлеолярные и только от 7 до 12% - трималлеолярные переломы [4]. Общая заболеваемость примерно одинакова между полами, хотя выше у молодых мужчин и женщин старшего возраста.

Из-за довольно частого проявления переломов лодыжки важно знать правильную визуализационную оценку этой сложной анатомии. Хотя первоначальная оценка проводится с помощью рентгенографии, также важно понимание дальнейшей оценки с более продвинутой визуализацией поперечного сечения.

Анатомия

Голеностопный сустав образован большеберцовой, малоберцовой и таранной костями. Медиальная лодыжка представляет собой костный вырост из медиального дистального отдела большеберцовой кости. Заднюю губу дистального отдела большеберцовой кости часто называют задней лодыжкой. Латеральная лодыжка является наиболее дистальным продолжением дистального отдела малоберцовой кости. Большеберцовый плафон - это название суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости. Переломы медиальной и латеральной лодыжек называются бималлеолярными переломами. В более широком смысле, переломы всех трех лодыжек называются трималлеолярными переломами.

Анатомия таранной кости сложна и делится на голову, шею и тело. Из-за своей уникальной роли в подвижности стопы и голеностопного сустава он широко покрыт суставным хрящом, а прикрепления мышц или сухожилий мало [5]. Головка таранной кости покрыта гиалиновым хрящом и сочленяется с ладьевидной костью в передней / дистальной части. Голова также соединяется с пяточной костью через переднюю грань по ее нижнему краю (передняя часть подтаранного сустава). Тело таранной кости сочленяется с пяточной костью снизу на средней (переднемедиальной) и задней (заднебоковой) фасетках. Кроме того, средняя фасетка сочленяется с медиальным отростком пяточной кости (также называемым Sustentaculum tali). Головная часть тела (купол таранной кости или блокировка) сочленяется с большеберцовой костью в тибиоталарном суставе.Шея - это часть, которая соединяет голову и тело и не имеет суставной поверхности или хряща. Нижний край шейки таранной кости образует верхний край пазухи предплюсны и канала предплюсны [5].

Задний отросток тела таранной кости состоит из медиального и латерального бугорков, которые образуют бороздку, через которую проходит сухожилие сгибателя большого пальца стопы. Латеральный отросток простирается от латеральной стороны тела таранной кости, сочленяется с малоберцовой костью вверху и образует переднебоковую часть задней фасетки заднего подтаранного сустава.

Сосудистое снабжение голеностопного сустава является сложным и происходит от трех дистальных ветвей подколенной артерии. Особое внимание при сосудистых нарушениях следует уделять таранной кости из-за ее слабого кровоснабжения. Это соображение возникает из-за обширного покрытия таранной кости суставным хрящом, которое предотвращает прямое кровоснабжение большей части таранной поверхности.

Сочленения голеностопного сустава поддерживаются связочной опорой, включая боковые коллатеральные связки, дельтовидные (медиальные) связки, синдесмотические связки и тибиофибулярные связки. Обычно эти связки повреждаются в предсказуемой последовательности в зависимости от характера травмы. Кроме того, отрывные фракции в месте прикрепления связки могут возникать из-за этих же паттернов.

Переломы голеностопного сустава возникают из-за движения таранной кости в пазу голеностопного сустава, когда стопа оказывает давление на ногу. Основными движениями голеностопного сустава являются внешнее вращение, отведение и приведение. Вторичные движения включают тыльное сгибание и подошвенное сгибание. Силовые линии направлены против латеральной, средней и задней лодыжек.

Описаны многие типы переломов лодыжки и модели переломов. Для краткости мы рассмотрим в этой статье только наиболее распространенные типы переломов. Наиболее частым переломом лодыжки является латеральная лодыжка, а наиболее частым повреждением этой структуры является перелом, ориентированный под углом в коронарной плоскости. Этот перелом простирается от линии сустава спереди и снизу до задней поверхности малоберцовой кости сзади и вверху и возникает в результате травм супинации и внешнего вращения. Их может быть трудно увидеть на переднезадних (ПЗ) проекциях, когда они не смещены, и их легче увидеть на врезных и боковых проекциях. Отрывные переломы от дистального конца боковой лодыжки также являются обычным явлением и возникают в результате инверсионных травм лодыжки. Обычно они хорошо оцениваются при взгляде спереди и сбоку.Другие распространенные типы переломов включают поперечные переломы на линии сустава, дистальнее или проксимальнее, и они возникают из-за сил пронации и внешнего вращения. Поперечные переломы неизменно связаны с повреждением синдесмотической связки.

Переломы медиальной лодыжки не редкость, и наиболее часто переломы имеют поперечную ориентацию, дистальнее угла паза лодыжки. Чаще всего они возникают из-за травм выворачивания. Менее распространенный тип перелома - поперечно ориентированный, простирающийся от медиального угла голеностопного сустава над срединной частью до медиальной коры метафиза большеберцовой кости. Эта травма возникает в результате инверсии или приведения лодыжки.

Переломы задней лодыжки обычно представляют собой либо отрыв в месте прикрепления задней большеберцовой связки (из-за внешней ротации), либо переломы поверхности сустава из-за удара таранной кости о заднюю поверхность большеберцового плафона (вторичный по отношению к вынужденному подошвенному сгибанию сустава). ступня).

Перелом переднего большеберцового плафона при инверсии и тыльном сгибании стопы называется переломом пилона. Рентгенологический вид часто подразумевает измельчение переднего плафона. Их бывает трудно отличить от трималлеолярных переломов на рентгенограммах, и для дальнейшей оценки может потребоваться компьютерная томография (КТ).

Перелом Тилло, отрывной перелом переднего бугорка большеберцовой кости, происходит при наружной ротации и отведении стопы. [6] Линия перелома проходит вертикально от суставной поверхности большеберцовой кости проксимальнее латеральной коры дистального метафиза большеберцовой кости.

Переломы латерального отростка таранной кости возникают либо из-за выворота и тыльной флексии голеностопного сустава, что приводит к сдавливанию пяточной кости латеральному отростку таранной кости, либо иногда из-за инверсии голеностопного сустава. Это называется «перелом сноубордиста» и обычно виден только на изображении перед лодыжкой.

Переломы заднего отростка таранной кости возникают либо из-за принудительного тыльного сгибания голеностопного сустава, что вызывает отрыв, либо из-за перелома откола, когда голеностопный сустав сильно сгибается подошвенной костью, в результате чего боковой бугорок заклинивается между задней губой большеберцовой кости и пяточная кость. Они чаще возникают в области медиального бугорка и лучше всего оцениваются на боковой рентгенологической проекции.

Вышеуказанные модели переломов чаще всего встречаются у взрослых. Переломы голеностопного сустава у детей встречаются относительно реже, но когда они случаются, они, как правило, затрагивают эпифиз (переломы Солтера-Харриса), так как открытая физическая пластинка является слабым местом любой кости. Дистальный эпифиз большеберцовой кости является вторым по распространенности эпифизарным переломом во всем теле после дистального радиального эпифиза [7]. Переломы типа I и типа II составляют большинство переломов голеностопного сустава у детей, и, как и в случае с другими частями тела, переломы типа I и типа II без смещения идентифицируются по расширенному физическому телу. Переломы III типа могут поражать либо медиальную лодыжку, либо латеральную сторону дистальной пластинки роста большеберцовой кости на переднем бугорке. Переломы III типа обычно возникают после того, как центральная часть физического тела уже слилась,обычно в возрасте от 12 до 13 лет. Травмы IV типа обычно возникают медиально. Трехплоскостные переломы представляют собой сложные переломы, в которых линия перелома проходит в вертикальной плоскости через эпифиз, в горизонтальной плоскости через физический и в наклонной плоскости через метафиз. Боковые повреждения лодыжек по Солтеру-Харрису встречаются реже и чаще всего относятся к типу I с минимальным смещением или без него.

Важно оценить дополнительные нормальные анатомические варианты, поскольку их можно спутать с переломами. Многочисленные дополнительные косточки были описаны по всей стопе и лодыжке, и их следует отличать от переломов. Как ни странно, многие из них могут возникать в местах, где также возникают переломы, например, на дистальных концах лодыжек и переднем отростке пяточной кости. Ключ к визуализации - костные фрагменты в этих местах представляют нормальную анатомию, а не переломы. Эти вторичные центры окостенения обычно круглые и хорошо кортикальные по всем краям, а кора соседних костей в норме. И наоборот, переломы имеют тенденцию к неправильному внешнему виду с отсутствием четко выраженной коры по краю отломка и прилегающей кости. Отрывные переломы обычно бывают линейными или криволинейными.

Обычные фильмы

Стандартный рентгенографический анализ голеностопного сустава включает три вида: переднезадний (AP, также иногда называемый дорзоплантарным или DP) вид, внутренний косой (или врезной) вид и прямой вид сбоку. AP-изображение используется для оценки паза голеностопного сустава, хотя боковые части таранной кости и большеберцового сустава перекрываются с боковой лодыжкой, скрывая эту область из поля зрения. Латеральный отросток таранной кости лучше всего оценивается на рентгенограммах голеностопного сустава в прямом направлении. [5] [8] Эта точка зрения также важна для оценки припухлости медиальной или латеральной лодыжки. Вид врезки лучше оценивает таранную кость и все края суставной щели. У взрослых все части этого свободного пространства должны быть симметричными и иметь ширину не более 4 мм. Вид сбоку полезен для оценки выпота в голеностопном суставе.Вид сбоку также должен включать проксимальную часть пятой плюсневой кости из-за переломов в этой области, сопровождающихся болью в лодыжке.

Картина рентгенологического поиска должна включать оценку мягких тканей на предмет отека. Отек медиальной или латеральной лодыжки является важным признаком основных переломов или травмы связок. Выпот в голеностопном суставе может быть идентифицирован по наличию плотности мягких тканей в ожидаемом положении нормального просвета жира кпереди или сзади от голеностопного сустава. Хотя многие связки и сухожилия голеностопного сустава и стопы не могут быть хорошо оценены рентгенографией, ахиллово сухожилие легко выявляется. Это сухожилие имеет приблизительный средний диаметр AP 6 мм. Размер, превышающий 8 мм, может представлять собой патологию сухожилия из нескольких источников, включая тендиноз или разрыв, послеоперационные изменения, воспалительные артропатии или дополнительные мышцы, среди прочего. [9] Значительное разрушение сухожилия также видно на рентгенограммах.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) обычно не используется при первоначальной оценке голеностопного сустава. Полезность КТ заключается в оценке клинически подозреваемых рентгенологически скрытых переломов, для оценки смещения переломов и связанных вывихов, а также для помощи в планировании хирургического вмешательства. Ретроспективные обзоры продемонстрировали повышенную чувствительность КТ для оценки переломов голеностопного сустава и стопы по сравнению с рентгенографией. В частности, поскольку переломы таранной кости и пяточной кости обычно подразумевают высокоэнергетическую травму, поиск дополнительных переломов с помощью КТ может быть оправдан в экстренной или неотложной ситуации. [11] [12] [13] [14]

КТ выполняется в аксиальных проекциях, а стандартные коронарные и сагиттальные преобразования выполняются с использованием алгоритмов мягких тканей и костей. Многоплоскостные преобразования в реальном времени можно выполнять на рабочей станции, и теперь можно легко создавать трехмерные изображения поверхности, чтобы помочь хирургу в планировании. Эти функции также позволяют лучше оценить пациентов с тяжелой политравмой, поскольку расположение пациента не так важно в этом методе. Внутривенный или внутрисуставной контраст редко применяется при этих исследованиях, но может использоваться, когда невозможно выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием.

Магнитный резонанс

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает наивысшее контрастное разрешение мягких тканей среди всех методов визуализации и полезна для оценки аномалий мягких тканей и костных поражений. МРТ играет небольшую роль в экстренной ситуации, так как высокие сигнальные характеристики отека и кровотечения неспецифичны и могут скрывать другие аномалии. Исключение составляют отрицательные результаты рентгенографии и КТ при подозрении на перелом без смещения, стрессовый перелом, ушибы костей и переломы костно-хрящевой ткани, для которых МРТ является золотым стандартом. Основная полезность МРТ заключается в оценке неострых поражений костей и мягких тканей.

Обычная МРТ голеностопного сустава выполняется в стандартной аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях. Существуют значительные различия в точном названии или последовательностях, используемых для оценки угла, при этом центры визуализации используют различные методы. Однако обычно существует некоторая комбинация изображений, взвешенных по T1 или протонной плотности, изображений, взвешенных по T2, восстановления с коротким временем инверсии (STIR) или последовательностей, взвешенных по T2, насыщенных жиром. Последовательности после контрастирования, взвешенные по T1, с контрастом или без него также могут быть добавлены в зависимости от клинических показаний.

Подробное описание всех патологий голеностопного сустава, которые оцениваются с помощью МРТ, выходит за рамки этой статьи, но мы выделим общие области применения для оценки голеностопного сустава. Превосходное контрастное разрешение мягких тканей при МРТ позволяет оценить сухожильную и связочную анатомию голеностопного сустава, что позволяет охарактеризовать растяжение связок, тендиноз, теносиновит, перитендиноз, защемление, разрыв и вывих. Кроме того, с помощью этого метода хорошо оцениваются другие аномалии мягких тканей, такие как синдром синусовой предплюсны, синдромы соударения, компрессионные невропатии и синовиальные нарушения. Было показано, что МРТ является наиболее чувствительным и специфическим методом диагностики опорно-двигательного аппарата, включая целлюлит, абсцессы и остеомиелит.МРТ стала важным дополнением к оценке воспалительных артритов, для которых это наиболее чувствительный метод выявления ранних изменений. Наконец, МРТ неоценима при оценке новообразований мягких тканей и костей, а также других неопухолевых образований.

Ультразвуковая эхография

Как и сонография большинства других суставов, сонография голеностопного сустава выполняется реже, чем другие методы визуализации. Сонографическая оценка во многом зависит от навыков оператора и часто выполняется непосредственно рентгенологом, имеющим специальную подготовку по опорно-двигательному аппарату. Удобство, предоставляемое сонографией, - это динамическая характеристика результатов и высокое пространственное разрешение. Сонографическое подтверждение и оценка образований мягких тканей дают дополнительную информацию, но для полной характеристики большинства новообразований часто требуются другие визуализационные исследования. [15] Ультразвук также неоценим при использовании вмешательств под визуальным контролем, таких как биопсия.

Правильное позиционирование датчика для оценки конкретных частей анатомии имеет решающее значение, но выходит за рамки данной статьи. Высокочастотный (от 12 МГц до 17 МГц) линейный преобразователь используется для максимальной оценки поверхностных структур. [16] Оптимальная техника ультразвуковой оценки включает легкое давление, чтобы избежать сжатия сосудистых структур и ограничения кровотока в сосудах. И наоборот, низкочастотный (от 5 МГц до 9 МГц) преобразователь с изогнутой решеткой лучше подходит для оценки глубоких структур, а большее давление преобразователя может улучшить оценку за счет уменьшения расстояния до обнаружения. Статические изображения в ортогональных плоскостях должны быть получены для определения размера любой массы и оценки кровоснабжения. Киноизображения ценны для оценки больших масс, демонстрации происхождения массы и демонстрации пространственных отношений с соседними структурами.Динамическая оценка обеспечивает дополнительную характеристику. [17] Сжатие аномалии полезно для оценки завихрения содержимого в сложном кистозном поражении, которое можно увидеть в кисте ганглия. Движение соседних структур может помочь в определении происхождения поражения, как в случае гигантоклеточной опухоли влагалища сухожилия, поскольку это поражение не будет двигаться при движении самого сухожилия во время сгибания или разгибания сустава.поскольку это поражение не будет двигаться при движении самого сухожилия во время сгибания или разгибания сустава.поскольку это поражение не будет двигаться при движении самого сухожилия во время сгибания или разгибания сустава.

Хотя обсуждение физики ультразвука и артефактов выходит за рамки данной статьи, следует отметить, что чрезмерное усиление системы и артефакты реверберации в ближнем поле, среди прочего, необходимо минимизировать путем настройки фокальной зоны, плоскости сканирования и усиления системы. Некоторые ультразвуковые «артефакты», такие как акустическое усиление или затенение заднего прохода, предоставляют ценную информацию, демонстрируя кистозное или твердое поражение соответственно.

Ультразвук бесполезен для оценки большинства костных структур и поражений из-за плотной задней акустической тени глубоко в высокоэхогенной коре головного мозга. Сонографический вид нормальных анатомических структур был описан ранее. Мы ограничим это обсуждение внешним видом мышц, сухожилий и связок для краткости, поскольку эти структуры являются наиболее часто исследуемыми структурами в острой или травматической обстановке. Мышцы выглядят гипоэхогенными, часто видны линейные гиперэхогенные полосы, соответствующие фасциальным линиям. Сухожилия гипоэхогенны и демонстрируют линейную фибриллярную эхотекстуру. Связки кажутся похожими на сухожилия, хотя линейные полосы более компактны, чем у сухожилий. [18] Любое нарушение этого упорядоченного внешнего вида,особенно при наличии соответствующего травматического или чрезмерного использования в анамнезе и при физическом обследовании, наводит на мысль о повреждении этих структур. В частности, оценка тендиноза, разрыва или разрыва ахиллова сухожилия легко выполняется с помощью ультразвука из-за его поверхностного расположения. В случае острого или подострого повреждения одной из этих структур соседний комплексный сбор жидкости свидетельствует о гематоме. Обратите внимание, однако, что дифференциация гематомы от геморрагической массы невозможна с помощью ультразвука, и такое обнаружение должно сопровождаться разрешением и биопсией, если она растет или сохраняется.В случае острого или подострого повреждения одной из этих структур соседний комплексный сбор жидкости свидетельствует о гематоме. Обратите внимание, однако, что дифференциация гематомы от геморрагической массы невозможна с помощью ультразвука, и такое обнаружение должно сопровождаться разрешением и биопсией, если она растет или сохраняется.В случае острого или подострого повреждения одной из этих структур соседний комплексный сбор жидкости свидетельствует о гематоме. Обратите внимание, однако, что дифференциация гематомы от геморрагической массы невозможна с помощью ультразвука, и такое обнаружение должно сопровождаться разрешением и биопсией, если она растет или сохраняется.

Ядерная медицина

Сцинтиграфическая оценка голеностопного сустава не показана в остром периоде. Полезность методов ядерной медицины заключается в оценке подострой или хронической боли в голеностопном суставе, при которой рентгенологическое обследование дало отрицательный результат. Для краткости мы отложим подробное обсуждение уже представленной методики исследования [19] [20]. Наиболее частым обследованием является сканирование костей с меткой Tc-99m, которое может проводиться в 1, 3 или 4 фазы. После венозной инъекции радиоактивного индикатора первая фаза, выполняемая в течение 60-90 секунд, представляет собой фазу кровотока или ангиографическую фазу, которая демонстрирует перфузию области. Различия в активности радиоактивных индикаторов обусловлены только различиями в потоке. Через 5-10 минут после инъекции наступает фаза пула крови.Различия в активности в этой фазе вызваны различиями в потоке и расширении капилляров, что является неспецифическим и вторичным по отношению к воспалению. Третья отсроченная фаза достигается через 2-4 часа после инъекции и обеспечивает наибольшее отношение сигнал / шум, поскольку поглощение мягкими тканями сводится к минимуму после нормального выведения радиоактивного индикатора. Повышенная активность радиоактивных индикаторов обусловлена ​​сочетанием кровотока и активности остеобластов. Четвертая фаза может быть добавлена ​​для большей специфичности и обычно выполняется через 24 часа после инъекции. Эта фаза может быть полезна в случаях постоянной активности радиоактивных индикаторов мягких тканей, скрывающей возможную костную активность, как это может наблюдаться при инфекциях мягких тканей или у пациентов с заболеванием периферических сосудов или почек, что предотвращает быстрое выведение радиоактивных индикаторов или если есть опасения по поводу остеомиелита.

Небольшая равномерная симметричная активность костных радиоактивных индикаторов в стопе и лодыжке является нормальным явлением. Повышенная активность радиоактивных индикаторов в отсроченной фазе (ах) неспецифична. Это может быть связано с многочисленными патологиями, включая дегенеративные изменения, переломы, инфекции, аваскулярный некроз, злокачественные новообразования и доброкачественные заболевания костей, такие как болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, остеоид-остеома и комплексный региональный болевой синдром. Столь же большая разница для очагового поглощения мягкими тканями включает несколько острых и хронических диагнозов. Это комбинация результатов визуализации, распределения и истории болезни, которая приводит к соответственно суженному дифференциальному диагнозу. [21]

Обычное сканирование кости представляет собой набор плоских сцинтиграфических изображений, которые представляют двумерное изображение отображаемой области, аналогичное рентгенограмме. В качестве альтернативы, сцинтиграфические данные могут быть получены с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с камерами визуализации в гентри, который вращается вокруг пациента, аналогично КТ, обеспечивая трехмерное изображение активности радиоиндикатора. Это может быть выполнено одновременно с КТ (ОФЭКТ-КТ). Данные зарегистрированы совместно, так что метаболическая активность радиоактивного индикатора может быть совмещена с анатомической информацией от КТ для улучшения специфичности и локализации. Новые методы ядерной медицины для оценки костных поражений включают позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ) с использованием F18-NaF.Преимущество этих исследований заключается в лучшем соотношении сигнала от цели к фоновому, но они имеют повышенную дозу облучения и стоимость.

Два дополнительных важных сцинтиграфических исследования, которые можно использовать для оценки остеомиелита, - это сканирование меченых лейкоцитов (WBC) и сканирование костей с коллоидной серой. WBC (в основном нейтрофилы), взятые у пациента, помечаются In-111 и вводятся пациенту. Затем через 24 часа создается изображение пациента. Как и в случае любого инфекционного или воспалительного процесса, лейкоциты локализуются в очаге воспаления. Если выявлена ​​область повышенной активности, за этим может последовать исследование коллоида серы. Коллоид серы, меченный Tc-99m, локализуется в костном мозге у нормального пациента из-за ретикулоэндотелиальной активности костного мозга. При остеомиелите (или любом другом процессе замены костного мозга) коллоид серы не накапливается в костном мозге. Следовательно,Пространственно неконгруэнтная комбинация изображений, которые имеют повышенную активность в кости в исследовании WBC и сниженную или отсутствующую активность в исследовании коллоида серы, соответствует остеомиелиту. [22]

Ангиография

Как и в других частях тела, ангиография голеностопного сустава может быть выполнена с помощью обычной ангиографии, КТ-ангиографии (КТА) или МР-ангиографии (МРА). Обычная ангиография с использованием цифровой субтракционной ангиографии (DSA) остается золотым стандартом для оценки анатомии артерий. Однако обычная ангиография инвазивна и требует прямого артериального доступа. Преимущество использования DSA заключается в том, что обследование проводится в реальном времени, что дает возможность выборочной и субселективной катетеризации дистальных артерий и возможность вмешательства во время обследования. Кроме того, DSA имеет самое высокое пространственное разрешение из этих методов, что позволяет обнаруживать небольшие артериальные повреждения ниже предела разрешения КТ или МРТ.

Наиболее частым показанием для этих исследований является сосудистая травма, и чаще всего выполняется с помощью КТ. Было показано, что КТА имеет почти 100% чувствительность и высокую специфичность для сосудистой травмы голеностопного сустава, что дешевле и требует меньше времени, чем обычная ангиография, и может выполняться одновременно с оценкой травмы [23]. Кроме того, у тех пациентов, которым предстоит оперативное лечение, КТА может предоставить ценную информацию для планирования сосудистого вмешательства. [24] Изображения обычно получают только в артериальной фазе, но при необходимости могут быть добавлены дополнительные фазы. В частности, может быть добавлена ​​отсроченная фаза, если наблюдается повышенная плотность, прилегающая к сосуду, и необходимо различать ограниченную гематому и активное кровотечение.

Сосудистые травмы могут проявляться в виде внутрипросветного тромба, расслоения лоскута, отсутствия помутнения сосуда из-за окклюзии или экстравазации контраста, что коррелирует с активным кровотечением из-за разрушения стенок. Диссекционный лоскут может быть как линейным, так и полулунным по конфигурации. Их часто необходимо дифференцировать от нетравматических признаков, таких как кальцифицированные и некальцифицированные атероматозные бляшки в стенке артерии. Резкое сужение сосудов с помутнением дистальных отделов сосудов может указывать на повреждение интимы, внешнее сжатие или спазм сосудов. Сужение сосудов может быть незначительным, и его трудно отличить от нормального сужения дистальных сосудов. [25] Более организованный внесосудистый мешок, содержащий контраст, соединенный с просветом сосуда, соответствует псевдоаневризме. Раннее венозное наполнение в своевременную артериальную фазу,КТА предлагает артериовенозное шунтирование, возможно, из-за свища. При острой посттравматической фистуле вены существенно не увеличиваются в размере. Расширенные контрастно-помутненные вены предполагают более хронический характер.

MRA не показана при острых состояниях, но полезна при оценке хронических заболеваний периферических сосудов, таких как диабет, особенно у тех пациентов, для которых воздействие йодированного контраста или ионизирующего излучения является проблемой. Были исследованы многочисленные методы МРА, в том числе методы фазового контраста с усилением гадолиния и неконтрастного времени пролета (TOF), чувствительная к потоку дефазировка и методы стационарной свободной прецессии. Чувствительность и специфичность всех этих методов высоки. [26] [27]

Расположение пациента

Вид спереди и сбоку можно получить с опорой на вес или без него. Для изображений без нагрузки пациент сидит на столе с согнутыми бедрами и коленями, а голеностопный сустав находится в нейтральном положении или лежа на спине, вся нога выпрямлена на столе. AP-изображения получают путем направления рентгеновского луча от тыльной стороны голеностопного сустава к подошвенной поверхности, при этом рецептор изображения находится под подошвой стопы. Внутренние косые изображения получают путем внутреннего поворота голеностопного сустава на 15–20 градусов и направления рентгеновского луча в дорзоплантарном направлении, аналогичном обзору AP. Боковые изображения получают, направляя рентгеновский луч слева направо, при этом рецептор изображения располагается медиальнее лодыжки. Аналогичным образом получаются изображения с опорой на вес тела, но с пациентом стоя. Обычно используется специальная подставка со ступеньками,с небольшим надрезом на верхней ступеньке, используемой для удерживания кассеты с рентгеновскими лучами.

Вид гравитационного напряжения получается с использованием проекции поперечно повернутой стопы и голеностопного сустава, при этом пострадавшие лежат на боку вверх. Голеностопный сустав может располагаться дистальнее края стола, так что вес стопы обеспечивает нагрузку от силы тяжести. Вид напряжения наклона таранной кости получают, удерживая таранную кость в перевернутом положении, удерживая таранную и большеберцовую кости, одновременно получая дорзоплантарный выступ. Наконец, изображение напряжения переднего выдвижного ящика получается, если позволить ноге висеть на краю стола, в то время как лодыжка находится в подошвенном сгибании с помощью силы тяжести, а стопа подтягивается, стабилизируя голень.

Для конкретных целей были описаны несколько специализированных рентгенографических изображений голеностопного сустава. Наружная косая проекция используется для просмотра медиального столба стопы, ладьевидной кости, медиальной клинописи, первой плюсневой кости и ее сочленений и получается так же, как и внутренняя косая проекция, за исключением того, что голеностопный сустав вращается на 45 градусов наружу. Взгляд Харриса лучше оценивает пяточную кость, среднюю фасетку подтаранного сустава и промежуточную ступень. Это достигается при стоянии пациента и под углом примерно 45 градусов к средней линии пятки. Увеличенный вид лучше всего подходит для визуализации подтаранного сустава и получается, когда пациент находится в положении лежа на спине, колено слегка согнуто и поддерживается мешком с песком, стопа находится в нейтральном тыльном сгибании. Нога и ступня повернуты внутрь на 45 градусов,при необходимости изображения получают с несколькими градусами наклона головы. Вид канала полезен для оценки степени измельчения и смещения переломов шейки таранной кости и делается с подошвенным сгибанием стопы и пронацией под углом 15 градусов. Наконец, вид Зальцмана использовался для определения взаимосвязи заднего отдела стопы с ногой для характеристики сложных смещений заднего отдела стопы и был получен как с нагрузкой, так и без нее, при этом пучок ориентирован задне-передним и краниокаудально, по касательной к заднему отделу стопы.вид Зальцмана использовался для определения взаимоотношений заднего отдела стопы с ногой для характеристики сложных смещений заднего отдела стопы и был получен как с нагрузкой, так и без нее, при этом пучок ориентирован задне-передним и краниокаудально, по касательной к заднему отделу стопы.вид Зальцмана использовался для определения взаимосвязи заднего отдела стопы и ноги для характеристики сложных смещений заднего отдела стопы и был получен как с нагрузкой, так и без нее, при этом луч ориентирован задне-передним и краниокаудально, по касательной к заднему отделу стопы.

Положение пациента для КТ менее важно из-за поперечного характера исследования и, как правило, легко выполняется многоплоскостное преобразование полученных изображений. Кроме того, технология получения изображений в режиме реального времени при УЗИ и ангиографии устраняет необходимость в особом положении пациента в таких ситуациях. Обычно изображения, предоставляемые переводчику, представляются в трех стандартных анатомических плоскостях для облегчения распознавания и интерпретации.

МРТ голеностопного сустава обычно выполняется, когда пациент лежит на спине, а стопа находится примерно на 20 градусов подошвенного сгибания. Подошвенное сгибание важно для уменьшения артефактов МРТ (магический угол), для выделения жировой плоскости между малоберцовыми сухожилиями и для лучшей визуализации пяточно-малоберцовой связки. [1]

Клиническое значение

Хотя все переломы важно идентифицировать, интерпретатор изображений больше всего беспокоит те, которые, скорее всего, будут упущены. Неспособность идентифицировать такие переломы может привести к поздней диагностике и неоптимальному лечению, включая нарушение пластинки роста (у педиатрических пациентов), постоянную боль и нестабильность, несращение перелома и ускоренный остеоартроз.

Если перелом не обнаружен, полезно посмотреть на конкретные места травмы, а не на общий осмотр лодыжки. Вероятно, наиболее часто не обнаруживаемый перелом лодыжки - это передний отросток пяточной кости, и его можно увидеть только на боковой рентгенограмме. [28] Переломы медиальной или латеральной лодыжки без смещения можно увидеть только на врезных проекциях. Как упоминалось выше, переломы проксимальной пятой плюсневой кости можно увидеть только на боковой проекции голеностопного сустава и не выявить на рентгенограммах стопы. Эти переломы нельзя заподозрить клинически, поскольку они проявляются в виде боковой боли в лодыжке, а физический осмотр может больше указывать на растяжение связок голеностопного сустава. Переломы купола таранной кости, называемые костно-хрящевыми дефектами (ОКР), могут быть изначально пропущены при первой оценке голеностопного сустава, и их следует искать, если другие переломы не обнаружены.Обычно они возникают в медиальном и боковом углах купола таранной кости. Точно так же следует искать переломы других костей предплюсны. Отрывные переломы могут возникать в костей предплюсны среднего и заднего отдела стопы.

Важным моментом является случай, когда виден перелом задней лодыжки или перелом со смещением медиальной лодыжки без идентифицированного перелома визуализируемого дистального отдела малоберцовой кости. Если имеется сопутствующее расширение синдесмоза или медиального просвета, это означает повреждение синдесмотической связки. Линия силы будет передана проксимальному отделу малоберцовой кости. Таким образом, интерпретатор изображений должен порекомендовать переднюю и боковую проекцию большеберцовой и малоберцовой костей для оценки проксимального перелома малоберцовой кости, так называемого перелома Мезоннева. Более проксимальный перелом нельзя заподозрить клинически, поскольку пациенты обычно жалуются на боль в лодыжке и не подозревают о более проксимальном повреждении.

Рентгенография остается основным методом визуализации голеностопного сустава. Расширенная визуализация голеностопного сустава с помощью УЗИ, КТ, МРТ, ультразвука, ядерной медицины и ангиографии предназначена для рентгенологически скрытых переломов, аномалий мягких тканей, сосудистых травм и других специальных соображений.