Инъекции кортикостероидов дают небольшое и временное облегчение боли при тендинозе вращательной манжеты плеча: метаанализ

Обсуждается возможность инъекции кортикостероидов в субакромиальное пространство для облегчения боли, приписываемой тендинозу вращательной манжеты плеча.

Обсуждается возможность инъекции кортикостероидов в субакромиальное пространство для облегчения боли, приписываемой тендинозу вращательной манжеты плеча. Число пациентов, которым сделают инъекцию до того, как почувствует облегчение, превышающее то, что дает плацебо, неизвестно.

Вопросы / цели

Мы спросили: (1) Уменьшают ли инъекции кортикостероидов боль у пациентов с тендинозом вращательной манжеты через 3 месяца после инъекции, и если да, то какое количество кортикостероидов необходимо для лечения (NNT)? (2) Несколько инъекций лучше, чем одна инъекция, в отношении уменьшения боли через 3 месяца?

Методы

Мы систематически провели поиск в семи электронных базах данных на предмет рандомизированных контролируемых испытаний инъекций кортикостероидов при тендинозе вращательной манжеты плеча по сравнению с инъекцией плацебо. В подходящих исследованиях участвовало не менее 10 взрослых, и в качестве критерия исхода использовалась интенсивность боли. G Hedges как скорректированная объединенная стандартизованная разница средних (SMD) (которая выражает размер эффекта вмешательства в каждом исследовании относительно общей вариабельности, наблюдаемой среди объединенных исследований) и NNT были рассчитаны в точках оценки менее 1 месяца, 1-2 месяца , и 2–3 месяца. Протокол исследования внесен в международный проспективный реестр систематических обзоров. Одиннадцать исследований 726 пациентов удовлетворяли нашим критериям для объединения данных. В трех исследованиях с участием 292 пациентов использовались повторные инъекции.Модель случайных эффектов использовалась из-за значительной разнородности исследований. График воронки указывал на возможность некоторых пропущенных исследований, но безотказные N Орвина и Дюваля и обрезка и заполнение Твиди предполагали, что пропущенные исследования не окажут существенного влияния на результаты.

Результаты

Инъекция кортикостероидов не уменьшала интенсивность боли у взрослых пациентов с тендинозом вращательной манжеты плеча в большей степени, чем инъекция плацебо при оценке через 3 месяца. Небольшое временное облегчение боли произошло при оценке между 4 и 8 неделями с SMD 0,52 (диапазон 0,27–0,78) (p

Выводы

Инъекции кортикостероидов обеспечивают - в лучшем случае - минимальное временное облегчение боли у небольшого числа пациентов с тендинозом вращательной манжеты плеча и не могут изменить естественное течение болезни. Учитывая дискомфорт, стоимость и возможность ускорения дегенерации сухожилий, связанных с кортикостероидами, они имеют ограниченную привлекательность. Их широкое использование может быть связано с привычкой, недооценкой эффекта плацебо, стимулом удовлетворять, а не обсуждать стремление пациента к физическому вмешательству, или ради вознаграждения, а не их полезности.

Уровень доказательности

I уровень, терапевтическое исследование.

Вступление

Тендиноз вращательной манжеты плеча - хроническая дегенерация сухожилия без воспаления - является ожидаемой частью старения человека и наиболее частой причиной боли в плече [12]. Тендиноз включает в себя множество часто используемых терминов, включая «удар», «истирание вращательной манжеты», «разрывы частичной толщины» и «тендинит». Часто тендиноз протекает бессимптомно, но в случаях симптоматического тендиноза инъекция кортикостероидов в субакромиальное пространство является вариантом паллиативного лечения [36]. Причины широкого использования инъекций кортикостероидов при тендинопатии вращающей манжеты плеча могут включать тренировку или привычку, чтобы удовлетворить желание пациента вмешаться, за вознаграждение и другие факторы, но неясно, превосходит ли инъекции кортикостероидов инъекции плацебо.Эффективность инъекций кортикостероидов для снятия боли у пациентов с тендинозом вращающей манжеты является предметом дискуссий, несмотря на многочисленные проспективные рандомизированные исследования и несколько систематических обзоров [5, 15, 24, 25, 27, 36, 50]. Первые четыре систематических обзора по этой теме не проводились метаанализом [5, 24, 32, 50]. По результатам двух метаанализов [15, 24] были сделаны разные выводы.

Со времени последнего систематического обзора в 2010 г., проведенного Coombes et al. [15], существует четыре новых проспективных рандомизированных контролируемых исследования инъекций кортикостероидов при тендинозе вращающей манжеты плеча [31, 37, 44, 45]. Кроме того, в предыдущих систематических обзорах размер эффекта охарактеризован только с помощью объединенной стандартизованной разницы средних (SMD) и разбиты значения SMD, оба из которых предоставляют информацию, имеющую ограниченное применение для клиницистов и пациентов [13, 16, 34].

Количество, необходимое для лечения (NNT; количество пациентов, которым сделана инъекция, прежде чем кто-то получит облегчение, превышающее то, что дает плацебо) является лучшим показателем эффективности лечения и остается неопределенным для инъекций кортикостероидов при тендинозе вращательной манжеты плеча. Для дихотомических исходов он рассчитывается как обратная разница между частотой событий в экспериментальной группе (частота экспериментальных событий) и частотой событий в контрольной группе (частота контрольных событий [CER]). Мы рассчитали NNT как количество пациентов, которым необходимо сделать инъекцию для одного пациента, чтобы испытать снижение их ВАШ до 3,4 или ниже.

Наши конкретные вопросы исследования были: (1) Уменьшают ли инъекции кортикостероидов боль у пациентов с тендинопатией вращающей манжеты в течение 3-месячного обследования, и если да, то каков NNT? (2) Являются ли многократные инъекции лучше, чем одна однократная, с точки зрения уменьшения боли в течение 3-месячной оценки?

Материал и методы

В соответствии с опубликованными руководящими принципами Кокрановского сотрудничества и Положением о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализов (ПРИЗМА) (Приложение 1. Дополнительные материалы доступны с онлайн-версией CORR®.), Этот метаанализ был разработан для сравнения совокупного SMD боли по ВАШ у взрослых пациентов с тендинозом вращательной манжеты плеча, получавших местную инъекцию кортикостероидов, по сравнению с инъекцией плацебо. Мы считали тендинозом следующие дескрипторы: «импинджмент», «тендинит» и «тендинопатия» (Приложение 2. Дополнительные материалы доступны в онлайн-версии CORR®.). Протокол исследования был зарегистрирован до сбора данных и доступен в международном проспективном реестре систематических обзоров (PROSPERO 2015: CRD42015025964) [40].

Исследования соответствовали критериям отбора, если проводилось (1) рандомизированное контролируемое исследование лечения тендиноза вращательной манжеты кортикостероидами инъекциями кортикостероидов по сравнению с инъекцией плацебо (физиологический раствор или местный анестетик); (2) в исследование было включено не менее 10 взрослых; (3) была доступна полнотекстовая статья; (4) ВАШ для определения боли использовалась в качестве критерия исхода; и (5) пациенты были обследованы по крайней мере через 1 неделю после инъекции. Исследование было исключено, если статья не была оригинальным исследованием. Исследования на животных были исключены.

20 августа 2015 г. мы провели поиск в EMBASE®, PubMed Publisher, MEDLINE Ovid® SP, CINAHL (EBSCO), Web of Science ™, Google Scholar и Cochrane Central, используя стратегию поиска, описанную в Приложении 2. Ссылки на соответствующие статьи были проверили наличие дополнительных статей, и все библиографии включенных статей были просмотрены вручную, чтобы найти дополнительную релевантную литературу. Кроме того, авторам включенных исследований были отправлены электронные письма для поиска и подтверждения любых других опубликованных или неопубликованных данных.

Два исследователя (AM, JJC) независимо проводили скрининг исследований на соответствие критериям отбора. Были включены исследования, в которых был хотя бы один результат в виде оценки боли по ВАШ. После удаления дубликатов мы идентифицировали 5442 исследования, из которых 82 потенциально соответствовали критериям на основании их названия и аннотации (рис. 1). Мы также нашли еще пять исследований с использованием дополнительных источников данных: одно, проведенное авторами, и четыре из предыдущих систематических обзоров [15, 17]. После просмотра полного текста 72 статьи не соответствовали критериям включения.

Показана блок-схема методологии систематического обзора, использованной в нашем метаанализе.

Четырнадцать рандомизированных контролируемых испытаний соответствовали критериям включения в систематический обзор (Таблица 1) (Приложение 3. Дополнительные материалы доступны в онлайн-версии CORR.®.) [1–4, 8, 32, 37, 38, 44–47, 51, 52]. Мы исключили три исследования из метаанализа из-за того, что показатель Jadad ниже трех, оставив 11 исследований для метаанализа [1–4, 32, 38, 44–47, 51]. Средний размер выборки этих исследований составлял 63 пациента (диапазон от 25 до 107), средний возраст пациентов - 54 года (диапазон от 48 до 58 лет). В двух исследованиях в качестве плацебо использовался физиологический раствор [47, 52], а в 11 - лидокаин. Триамцинолон использовался в семи исследованиях [1, 8, 32, 37, 44–46] (чаще всего однократная доза 40 мг; диапазон 10–80 мг). Метилпреднизолон использовался в шести исследованиях, чаще всего в дозе 40 мг (диапазон 25–80 мг) [2, 4, 38, 47, 51, 52]. В одном испытании пациенты получали инъекцию бетаметазона в дозе 6 мг [3]. Два из четырех исследований [3, 4, 8, 44], в которых оценивали пациентов в течение более 3 месяцев, обнаружили уменьшение боли при инъекции кортикостероидов [4, 8].

Мы разработали лист извлечения данных на основе шаблона извлечения данных Кокрановской группы обзора потребителей и коммуникаций. Два независимых эксперта (AM, JJC) извлекли данные и закодировали их в заранее определенном листе данных. Были извлечены следующие данные: название журнала, первый автор, год публикации, дизайн исследования, страна, в которой было проведено исследование, количество включенных пациентов, процент участников мужского пола, средний возраст, продолжительность наблюдения (месяцы), количество потерянных пациентов. последующее наблюдение (например, отозван, выбытие), тип клинического исхода, среднее значение боли по ВАШ и стандартное отклонение. Мы не пытались получить необработанные данные или подтвердить синтезированные данные исследователей включенных исследований.

Мы проанализировали интенсивность боли в первый, второй и третий месяц после инъекции. Первый месяц был определен как менее 4 недель, второй месяц - от 4 до 8 недель, а третий месяц - от 8 до 12 недель.

Два сотрудника (AM, JJC) независимо оценили включенные исследования, используя инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки. Для метаанализов методологическое качество исследований оценивалось на основе шкалы Jadad для рандомизированных контролируемых испытаний [33]. Оценка качества 3 или выше считается высоким качеством. В этот метаанализ были включены только высококачественные исследования. Разногласия были разрешены путем обсуждения между двумя участниками (AM, JJC) для достижения окончательного консенсуса.

Статистический анализ

Для проведения метаанализа мы использовали программное обеспечение Comprehensive Meta-Analysis Version 2.2064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Среднее значение ВАШ, стандартное отклонение до и после инъекции кортикостероидов, а также количество пациентов в экспериментальной и контрольной группах использовались для расчета хеджирования g для каждого исследования. Коэффициент хеджирования g, скорректированный SMD, является мерой величины эффекта для исследований с непрерывным исходом. Он указывает размер эффекта вмешательства в каждом исследовании относительно вариабельности, наблюдаемой среди исследований, посредством разницы средних значений в исследуемых группах, деленной на объединенное стандартное отклонение. Если данные были представлены в виде 95% доверительных интервалов, SD рассчитывается по следующей формуле: SD = 95% доверительный интервал / 1,96 × √n. Когда сообщалось о медиане и диапазоне для непрерывных исходов,среднее значение и стандартное отклонение оценивались исходя из предположения, что среднее значение эквивалентно медиане, а стандартное отклонение составляет четверть диапазона. Если стандартное отклонение не было указано, стандартное отклонение оценивалось как ½ среднего значения. G Хеджеса также можно рассчитать с помощью доли «излечившихся» или «улучшенных» пациентов в каждой группе исследования или с соответствующими значениями p средней разницы до и после инъекции кортикостероидов.

Для оценки систематической ошибки публикации был построен график воронки (рис. 2). Визуальная оценка графика воронки показала возможность пропуска исследований в левой части графика воронки. Однако отказоустойчивый N [48] показал, что для изменения результатов необходимо 82 пропущенных исследования, а отказоустойчивый N Орвина [42] показал, что необходимо по крайней мере девять пропущенных исследований, чтобы снизить g хеджирования ниже тривиального значения. Чтобы устранить неоднородность среди отдельных включенных исследований, мы рассчитали статистику Q Кохрена. Для определения статистической значимости было установлено значение p 0,10 или меньше [18]. Из-за опасений относительно мощности статистики Q была опубликована статистика I 2 [18]. Значения I 2 классифицируются как представляющие низкую (0–25%), умеренную (25–50%), существенную (50–75%) или значительную (>75%) несогласованность [30].

Показан график воронки, оценивающий систематическую ошибку публикации.

Между клиническими испытаниями наблюдалась значительная неоднородность, которая не была объяснена в анализе чувствительности по годам публикации, оценке качества (шкала Джадада), типу плацебо или многократной или однократной инъекции, поэтому для метаанализа мы использовали модель случайных эффектов. Это говорит о значительном потенциале предвзятости.

Мы рассчитали коэффициент хеджирования g, который представляет собой оценку SMD с поправкой на смещение для каждого исследования. G хеджирования - это средство оценки размера эффекта для непрерывных результатов, которое рассчитывается путем деления средней разницы на объединенное стандартное отклонение [29]. Мы сообщаем коэффициент хеджирования g с его 95% доверительным интервалом (по размеру исследования и стандартным отклонением) для отдельных исследований и объединенным SMD, 95% доверительным интервалом и стандартизированной ошибкой. Мы сообщаем о результатах исследования с использованием объединенного SMD (хеджирования g) и стандартизованной ошибки. Исследования имели существенную неоднородность со значением I 2 от 60% до 67% в разных точках оценки, поэтому для метаанализа использовалось моделирование случайных эффектов. Считается, что SMD представляет тривиальный ( 0,80) эффект [13]. Несмотря на эту классификацию, некоторые врачи считают, что SMD трудно интерпретировать в клинической практике.NNT рассчитывалась с использованием подхода, предложенного Фурукавой [21].

Метод Фурукавы требует определения CER [22]. Для оценки вероятности благоприятного события в группе плацебо мы использовали пороговое значение боли по ВАШ, равное 3,4 или меньше (как описано Boonstra et al. [9] для представления легкой скелетно-мышечной боли). Мы оценили вероятность благоприятного события, приблизительную CER, как кумулятивную вероятность того, что баллы пациентов по ВАШ будут ниже порогового значения 3,4, предполагая нормальное распределение для ВАШ [16]. CER был аппроксимирован с помощью кумулятивной функции распределения порогового значения с использованием объединенного среднего и стандартного отклонения оценок по ВАШ [6, 39]. С этой целью мы объединили данные четырех исследований, в которых использовались одинаковые шкала результатов и методы оценки, и для которых аппроксимация данных не требовалась [2, 3, 32, 51].

где Φ или CDF = вероятность события; μ = объединенное среднее значение; δ = совокупное стандартное отклонение; и C = заданное значение отсечки.

Двусторонние значения альфа 0,05 или меньше вместе с неперекрывающимися 95% доверительными интервалами считались статистически значимыми.

Мы также сравнили эффект повторных инъекций кортикостероидов по сравнению с однократной инъекцией кортикостероидов с обычным компаратором инъекции плацебо. В трех исследованиях использовались повторные инъекции [44, 45, 47]. Ричардсон [47] сделал две инъекции преднизолона ацетата: одну во время первого визита, а вторую - через две недели. Оценки проводились на второй и шестой неделях после первоначальной инъекции. Ни одна из оценок не показала существенной разницы. В двух других исследованиях повторные инъекции выполнялись на третьей и шестой неделях после первой инъекции [44, 45]. Средняя оценка боли в группе инъекций кортикостероидов была меньше, чем в группе плацебо, только на 6-недельной оценке (p = 0,0060) [44]. В третьем исследовании наблюдалась линейная тенденция к снижению средней оценки боли по ВАШ с 5,8 до 2,7 после трех инъекций.Аналогичная тенденция наблюдалась в группе плацебо, и поскольку временное взаимодействие не показано, уменьшение боли нельзя приписать только инъекции кортикостероидов [45].

Для проведения метаанализа множественного лечения мы использовали анализ подгрупп, а затем проверили различия подгрупп [10].

Результаты

Инъекция кортикостероидов не уменьшала боль у взрослых пациентов с тендинозом вращательной манжеты плеча в большей степени, чем инъекция плацебо в течение третьего месяца оценки. В среднем у взрослых пациентов с тендинозом вращательной манжеты плеча, получавших инъекцию кортикостероидов, наблюдалось легкое и временное облегчение боли в большей степени, чем после инъекции плацебо, во время оценки менее 2 месяцев (рис. 3). Объединенное среднее значение боли по ВАШ в контрольной группе составило 5,2 (объединенное стандартное отклонение, 0,5) до инъекции, 5,1 (объединенное стандартное отклонение, 0,2) при оценке через 1 месяц, 3,9 (совокупное стандартное отклонение, 1,2) при оценке через 2 месяца, и 3,8 (совокупное стандартное отклонение, 1,4) при трехмесячной оценке. Мы не смогли рассчитать NNT при оценке через 1 месяц, потому что вероятность того, что оценка боли по ВАШ будет ниже 3,4 (наше ранее отмеченное определение легкой боли [9]), была менее 1 из 1000 в течение этого периода оценки. Кроме того,NNT не рассчитывался для оценки в течение третьего месяца, учитывая отсутствие разницы между инъекциями кортикостероидов и плацебо. Наибольшая величина эффекта для инъекций кортикостероидов наблюдалась в период между 4 и 8 неделями при Hedges's g 0,52 (0,27–0,78) и NNT 4,9 (3,3–9,5) (таблица 2).

Графики величины эффекта инъекций кортикостероидов представлены для ( A) менее 4 недель, ( B) от 4 до 8 недель и ( C) от 8 до 12 недель.

Общий SMD однократных и многократных инъекций кортикостероидов составил 0,44 в первый месяц оценки (p = 0,992). Во втором месяце оценки совокупный SMD для однократной инъекции кортикостероидов составил 0,51, тогда как при повторных инъекциях - 0,54 (p = 0,918). В течение третьего месяца совокупный SMD составлял 0,28 для однократной инъекции кортикостероидов и 0,14 для повторных инъекций (p = 0,683) (таблица 3).

Обсуждение

Введение кортикостероидов в субакромиальное пространство - широко применяемое паллиативное лечение тендиноза вращательной манжеты плеча. Нет известных способов лечения болезни. Способность инъекции кортикостероидов облегчать симптомы, приписываемые тендинозу вращательной манжеты, обсуждается, и предыдущие мета-анализы пришли к разным выводам [15, 24, 27]. Мы выполнили метаанализ, включающий несколько новых проспективных рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих инъекции кортикостероидов и плацебо [31, 37, 45], и с использованием метода Furukawa [21] расчета NNT для снижения интенсивности боли до легкой или меньшей. Мы не обнаружили различий через 3 месяца после инъекции. Пациенты в группе инъекций кортикостероидов сообщали, в среднем, о небольшом временном облегчении боли по сравнению с пациентами, получавшими инъекцию плацебо во время оценки менее 2 месяцев.На каждые пять пациентов, получавших инъекцию кортикостероидов, у одного будет наблюдаться легкое временное уменьшение симптомов до легкой боли. Боль не уменьшалась после дополнительных инъекций.

Этот обзор следует интерпретировать с учетом его ограничений. Во-первых, тяжесть тендиноза или продолжительность боли могли варьироваться в разных исследованиях (таблица 1) [28, 41, 43]. Тендиноз может включать в себя широкий спектр заболеваний, и у нас есть ограниченное представление о практических схемах центров, проводивших каждое исследование. Например, некоторые практики более агрессивны, с хирургическим вмешательством для пациентов с «частичными слезами высокой степени», тогда как некоторые практики могут предпочесть лечить этих пациентов инъекциями. Если эти частичные слезы высокой степени были включены в некоторые исследования, а инъекции кортикостероидов неэффективны при лечении частичных слез высокой степени, это может отрицательно исказить результаты этих исследований. И наоборот, если включены пациенты с минимальными симптомами или группы населения, которые особенно склонны к ответу на плацебо,это может положительно исказить результаты. Во-вторых, в исследования были включены пациенты, получавшие различные предшествующие или сопутствующие курсы лечения. Результаты могут отличаться для пациентов с более тщательно подобранными показаниями, например, для пациентов, которые не удовлетворены упражнениями по укреплению вращающей манжеты плеча. Возможно, что использование инъекций кортикостероидов в качестве лечения второй или третьей линии может снизить ЧНН. Однако также возможно, что NNT увеличится, потому что этот подход удалит пациентов, предрасположенных к ответу на любой тип лечения (респонденты плацебо). В-третьих, пациенты, включенные в клинические испытания, кажутся моложе пациентов с болью в плече, наблюдаемой в популяционном исследовании [49]. Это может повлиять на возможность обобщения результатов. В-четвертых,Облегчение боли в нашем исследовании измерялось на основе среднего значения ВАШ до и после вмешательства, и, поскольку у нас не было набора данных каждого клинического испытания, мы не могли подсчитать, сколько из этих пациентов действительно испытали минимально клинически значимое различие (MCID) от их исходная боль. Несмотря на то, что MCID зависит от типа состояния, тяжести, пола и возраста, насколько нам известно, MCID VAS не изучался для проблем верхних конечностей. Однако при проблемах с опорно-двигательным аппаратом MCID варьируется от 9 мм при боли в пояснице до 37 мм при остеоартрите коленного сустава [35]. Учитывая, что MCID следует применять к изменениям у отдельных субъектов, а не к групповым изменениям, мы не смогли определить, сколько пациентов в рассмотренных испытаниях испытали значительную разницу в своей боли. Другими словами,хотя мы обнаружили некоторое временное облегчение боли после инъекций кортикостероидов, эти различия были небольшими и в большинстве или во всех случаях вряд ли были значимыми для пациентов [19]; тем не менее, мы использовали клинический порог для определения легкой боли [9] и оценили NNT у пациентов, испытывающих не более чем легкую боль, используя долю пациентов в группах плацебо и кортикостероидов до инъекции и во время каждой оценки. Это особенно важно, потому что скелетно-мышечная боль имеет тенденцию уменьшаться со временем даже без лечения, и другие подходы к оценке NNT не учитывают это [16]. В-пятых, в исследованиях наблюдалась значительная неоднородность, которую нельзя было объяснить годом публикации, типом плацебо, оценкой качества исследований или повторной или однократной инъекцией. Мы использовали модель случайных эффектов для метаанализа,но это не полностью объясняет неоднородность. Каждый читатель может решить сам, но положительные результаты, наблюдаемые через короткие промежутки времени (рис. 3), по-видимому, обусловлены небольшим количеством исследований, в том числе исследованием Hong et al. [32] является особенным исключением. Хотя их исследование соответствовало нашим критериям контроля предвзятости, если бы в их испытании были проблемы, которые нельзя было обнаружить по его публикации, и мы узнали бы об этих проблемах и исключили их, мы, вероятно, не увидели бы никакой пользы от кортикостероидов. В-шестых, нам пришлось оценить среднее значение на основе цифр и диаграмм в некоторых исследованиях, стандартное отклонение не всегда сообщалось, и мы провели расчеты, используя некоторые допущения для некоторых исследований. Тем не менее, два составителя обзора по отдельности провели синтез данных, чтобы максимизировать воспроизводимость исследования.Мы использовали только четыре исследования (с той же шкалой боли и достаточным количеством данных) [2, 3, 32, 51] для расчета CER, потому что CER имеет решающее значение для расчетов NNT. В-седьмых, несмотря на то, что мы не ограничили наш поиск языком или годом публикации, существует вероятность систематического обзора публикаций. Это потенциально могло привести к завышению результатов. Однако дальнейший анализ показал, что неопубликованные исследования вряд ли существенно изменят наши результаты. В-восьмых, мы мало знаем об эффекте инъекции кортикостероидов через 3 месяца, потому что только четыре исследования оценивали пациентов более 3 месяцев. В-девятых, клинические испытания были слишком малы, чтобы предоставить информацию о безопасности. Мы знаем, что кортикостероиды являются катаболическими и могут ускорять дегенерацию сухожилий [17]. Наконец,недостаточно данных для проведения метаанализа функциональных результатов, таких как ROM, или показателей исходов, сообщаемых пациентами, таких как оценка DASH.

Мы обнаружили, что пациенты, получавшие кортикостероиды, в среднем получали небольшое временное облегчение боли в большей степени, чем при инъекции плацебо в течение первых 2 месяцев. Это может быть объяснено большей нашей когортой по сравнению с предыдущими метаанализами или включением одного нового исследования с исключительно положительным эффектом [32]. Во многих обзорах рассматривалась клиническая эффективность инъекций кортикостероидов при боли в плече [7, 11, 15, 23–26, 35, 49, 54]. Однако только несколько исследований объединили данные [7, 11, 15, 24]. Coombes et al. [15] объединили данные трех исследований и сообщили о неясном облегчении боли и функции плеча при инъекции кортикостероидов. Gaujoux-Viala et al. [24] обнаружили средний или большой эффект от инъекций кортикостероидов при тендинопатии через 2 месяца или меньше после инъекции. Однако они использовали смешанный компаратор при объединении данных,и их места инъекции включали локоть. Arroll и Goodyear-Smith [7] сообщили о NNT, равном 3,3, исходя из объединенных данных пяти исследований, посвященных инъекциям кортикостероидов при боли в плече в целом. В их исследовании NNT был рассчитан путем определения «ответа» для включенных испытаний с использованием различных исходов и различных определений. Ранний Кокрановский систематический обзор [11] объединил данные двух исследований с субакромиальной инъекцией кортикостероидов на четвертой неделе и обнаружил небольшое улучшение интенсивности боли и активного ROM.Ранний Кокрановский систематический обзор [11] объединил данные двух исследований с субакромиальной инъекцией кортикостероидов на четвертой неделе и обнаружил небольшое улучшение интенсивности боли и активного ROM.Ранний Кокрановский систематический обзор [11] объединил данные двух исследований с субакромиальной инъекцией кортикостероидов на четвертой неделе и обнаружил небольшое улучшение интенсивности боли и активного ROM.

Мы обнаружили, что дополнительные инъекции кортикостероидов не привели к снижению интенсивности боли по сравнению с одной инъекцией. Насколько нам известно, эффект одной инъекции кортикостероида по сравнению с несколькими инъекциями кортикостероида при тендинозе плеча напрямую не сравнивался в одном исследовании. В одном исследовании [32] инъекция триамцинолона ацетонида в дозе 20 или 40 мг привела к аналогичному уменьшению боли и функциональному улучшению при всех оценках менее чем за 2 месяца при периартикулярных заболеваниях плеча. Точно так же более высокие дозы внутрисуставных кортикостероидов не привели к значительному уменьшению боли или функционального результата при адгезивном капсулите плеча [53]. В исследовании пациентов с энтезопатией локтевого сустава в среднем четыре инъекции кортикостероидов давали более слабое долгосрочное уменьшение боли, чем одна инъекция [15]. При тендинопатияхБыло обнаружено, что нейропептиды, пептид, связанный с геном кальцитонина, и вещество P увеличиваются, поэтому, возможно, эффекты кортикостероидов опосредуются в первую очередь анальгетическими путями [14, 20]. В свете этого может существовать порог, при котором анальгетические эффекты перевешиваются пагубным воздействием кортикостероидов на ткань сухожилия, которое включает дезорганизацию коллагена, снижение механических свойств сухожилия и долговременное повреждение ткани и клеток сухожилия [17]. ]. Связь между дозировкой инъекций и клинической пользой или вредом не совсем понятна, и эта неопределенность требует дальнейшего изучения. Пока это не прояснится, следует разумно вводить несколько инъекций стероидов.В свете этого может существовать порог, при котором анальгетические эффекты перевешиваются пагубным воздействием кортикостероидов на ткань сухожилия, которое включает дезорганизацию коллагена, снижение механических свойств сухожилия и долговременное повреждение ткани и клеток сухожилия [17 ]. Связь дозировки инъекции с клинической пользой или вредом не совсем понятна, и эта неопределенность требует дальнейшего изучения. Пока это не прояснится, следует разумно вводить несколько инъекций стероидов.В свете этого может существовать порог, при котором анальгетические эффекты перевешиваются пагубным воздействием кортикостероидов на ткань сухожилия, которое включает дезорганизацию коллагена, снижение механических свойств сухожилия и долговременное повреждение ткани и клеток сухожилия [17 ]. Связь дозировки инъекции с клинической пользой или вредом не совсем понятна, и эта неопределенность требует дальнейшего изучения. Пока это не выяснено, следует разумно вводить несколько инъекций стероидов.Связь между дозировкой инъекций и клинической пользой или вредом не совсем понятна, и эта неопределенность требует дальнейшего изучения. Пока это не выяснено, следует разумно вводить несколько инъекций стероидов.Связь между дозировкой инъекций и клинической пользой или вредом не совсем понятна, и эта неопределенность требует дальнейшего изучения. Пока это не выяснено, следует разумно вводить несколько инъекций стероидов.

Привлекательность инъекций кортикостероидов при тендинопатии вращающей манжеты кажется ограниченной. С точки зрения пациента, они болезненны, и только каждый пятый испытает временное уменьшение боли до легкой или меньшей степени. Это очень ограниченный и краткосрочный план решения долгосрочной проблемы, и польза от него может быть иллюзорной, если в исследованиях с отклоняющимися значениями имеется предвзятость. Кортикостероиды потенциально могут нанести вред сухожилиям. Использование ресурсов (рабочее время, оплата процедур, материалы) кажется трудным для оправдания. Многие пациенты, вероятно, не возлагали бы на это надежды, если бы сами платили за это. В нынешнем виде они широко используются, вероятно, чтобы удовлетворить желание «быстро исправить» или, по крайней мере, предпринять какие-то действия; удовлетворить пассивное и магическое отношение к здоровью; по привычке или тренировке; из-за недостаточного учета эффекта плацебо;или за вознаграждение. Большой разброс в рекомендациях по лечению между врачами свидетельствует о том, что пациенты могут не получать полную, сбалансированную и беспристрастную информацию о вариантах лечения. В центре внимания будущих исследований будет степень, в которой предоставление пациентам такой информации - возможно, в форме помощи при принятии решения - может снизить частоту инъекций кортикостероидов, и повлияет ли это на интенсивность боли и ограничения в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Вполне возможно, что инъекции кортикостероидов препятствуют или задерживают более эффективные стратегии лечения - в частности, эффективные стратегии выживания, такие как адаптация и устойчивость, - и что меньшее использование инъекций может улучшить результаты.Большой разброс в рекомендациях по лечению между врачами свидетельствует о том, что пациенты могут не получать полную, сбалансированную и беспристрастную информацию о вариантах лечения. В центре внимания будущих исследований будет степень, в которой предоставление пациентам такой информации - возможно, в форме помощи при принятии решения - может снизить частоту инъекций кортикостероидов и повлияет ли это на интенсивность боли и ограничения в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Вполне возможно, что инъекции кортикостероидов препятствуют или задерживают более эффективные стратегии лечения - в частности, эффективные стратегии выживания, такие как адаптация и устойчивость, - и что меньшее использование инъекций может улучшить результаты.Большой разброс в рекомендациях по лечению между врачами свидетельствует о том, что пациенты могут не получать полную, сбалансированную и беспристрастную информацию о вариантах лечения. В центре внимания будущих исследований будет степень, в которой предоставление пациентам такой информации - возможно, в форме помощи при принятии решения - может снизить частоту инъекций кортикостероидов, и повлияет ли это на интенсивность боли и ограничения в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Вполне возможно, что инъекции кортикостероидов препятствуют или задерживают более эффективные стратегии лечения - в частности, эффективные стратегии выживания, такие как адаптация и устойчивость, - и что меньшее использование инъекций может улучшить результаты.В центре внимания будущих исследований будет степень, в которой предоставление пациентам такой информации - возможно, в форме помощи при принятии решения - может снизить частоту инъекций кортикостероидов и повлияет ли это на интенсивность боли и ограничения в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Вполне возможно, что инъекции кортикостероидов препятствуют или задерживают более эффективные стратегии лечения - в частности, эффективные стратегии выживания, такие как адаптация и устойчивость, - и что меньшее использование инъекций может улучшить результаты.В центре внимания будущих исследований будет степень, в которой предоставление пациентам такой информации - возможно, в форме помощи при принятии решения - может снизить частоту инъекций кортикостероидов и повлияет ли это на интенсивность боли и ограничения в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Вполне возможно, что инъекции кортикостероидов препятствуют или задерживают более эффективные стратегии лечения - в частности, эффективные стратегии выживания, такие как адаптация и устойчивость, - и что меньшее использование инъекций может улучшить результаты.Вполне возможно, что инъекции кортикостероидов препятствуют или задерживают более эффективные стратегии лечения - в частности, эффективные стратегии выживания, такие как адаптация и устойчивость, - и что меньшее использование инъекций может улучшить результаты.Вполне возможно, что инъекции кортикостероидов препятствуют или задерживают более эффективные стратегии лечения - в частности, эффективные стратегии выживания, такие как адаптация и устойчивость, - и что более низкое использование инъекций может улучшить результаты.

использованная литература

  1. 1.

Адебахо А.О., Нэш П., Хазлеман Б.Л. Проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, сравнивающее инъекцию триамцинолона гексацетонида с пероральным диклофенаком в дозе 50 мг TDS у пациентов с тендинитом вращательной манжеты плеча. J Rheumatol.1990; 17: 1207–1210.

Акгун К., Биртане М., Акарирмак У. Полезна ли местная субакромиальная инъекция кортикостероидов при синдроме субакромиального соударения? Clin Rheumatol.2004; 23: 496–500.

Alvarez CM, Litchfield R, Jackowski D, Griffin S, Kirkley A. Проспективное двойное слепое рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее субакромиальную инъекцию бетаметазона и ксилокаина с одним ксилокаином при хроническом тендинозе вращательной манжеты плеча. Am J Sports Med.2005. 33: 255–262.

Альварес-Немегей Дж., Бассол-Переа А., Росадо Пасос Дж. [Эффективность местной инъекции метилпреднизолона ацетата при синдроме субакромиального соударения: рандомизированное двойное слепое исследование] [на испанском языке]. Reumatol Clin.2008; 4: 49–54.

Андрес Б.М., Мюррелл Г.А. Лечение тендинопатии: что работает, что нет, и что еще не за горами. Clin Orthop Relat Res.2008; 466: 1539–1554.

Анзурес-Кабрера Дж., Сарпатвари А., Хиггинс Дж. П. Выражение результатов мета-анализа постоянных результатов с точки зрения рисков. Stat Med.2011; 30: 2967–2985.

Arroll B, Goodyear-Smith F. Инъекции кортикостероидов при болезненном плече: метаанализ. Br J Gen Pract.2005; 55: 224–228.

Блэр Б., Рокито А.С., Куомо Ф., Джаролем К., Цукерман Дж. Д. Эффективность инъекций кортикостероидов при синдроме субакромиального соударения. J Bone Joint Surg Am.1996; 78: 1685–1689.

Бунстра AM, Schiphorst Preuper HR, Балк GA, Стюарт RE. Пороговые значения для легкой, умеренной и сильной боли по визуальной аналоговой шкале боли у пациентов с хронической скелетно-мышечной болью. Боль.2014; 155: 2545–2550.

Боренштейн М, Хиггинс Дж. П. Мета-анализ и подгруппы. Prev Sci.2013; 14: 134–143.

Бухбиндер Р., Грин С., Юд Дж. М.. Инъекции кортикостероидов при боли в плече. Кокрановская база данных SystRev.2003; 1: CD004016.

Чард, доктор медицины, Коустон Т.Э., Райли Г.П., Грешам, Г.А., Хазлеман, Б.Л. Дегенерация вращательной манжеты плеча и латеральный эпикондилит: сравнительное гистологическое исследование. Ann Rheum Dis.1994; 53: 30–34.

Коэн Дж. Праймер для начинающих. Psychol Bull.1992; 112: 155–159.

Кумбс Б.К., Биссет Л., Брукс П., Хан А., Вичензино Б. Влияние инъекции кортикостероидов, физиотерапии или того и другого на клинические исходы у пациентов с односторонней боковой эпикондилалгией: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА.2013; 309: 461–469.

Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Эффективность и безопасность инъекций кортикостероидов и других инъекций для лечения тендинопатии: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет.2010; 376: 1751–1767.

da Costa BR, Rutjes AW, Johnston BC, Reichenbach S, Nuesch E, Tonia T, Gemperli A, Guyatt GH, Juni P. Методы преобразования непрерывных исходов в отношения шансов ответа на лечение и числа, необходимые для лечения: метаэпидемиологическое исследование. Int J Epidemiol.2012; 41: 1445–1459.

Дин Б.Дж., Лостис Е., Окли Т., Ромбах И., Морри М.Э., Карр А.Дж. Риски и преимущества лечения тендинопатии глюкокортикоидами: систематический обзор эффектов местного глюкокортикоида на сухожилие. Semin Arthritis Rheum.2014; 43: 570–576.

Dickersin K, Berlin JA. Метаанализ: состояние науки. EpidemiolRev.1992; 14: 154–176.

Дворкин Р. Х., Тюрк Д. К., Макдермотт М. П., Пирс-Санднер С., Берк Л. Б., Коуэн П., Фаррар Дж. Т., Герц С., Раджа С. Н., Раппапорт Б. А., Раушколб С., Сампайо С. Интерпретация клинической значимости групповых различий в клинических испытаниях хронической боли : Рекомендации IMMPACT. Боль.2009. 146: 238–244.

Фредберг У., Стенгаард-Педерсен К. Хроническая тендинопатия, патология тканей, механизмы боли и этиология с особым акцентом на воспаление. Scand J Med Sci Sports.2008; 18: 3–15.

Фурукава Т.А. От размера эффекта до количества, необходимого для лечения. Ланцет.1999; 353: 1680.

Фурукава Т.А., Лойхт С. Как получить NNT из d Коэна: сравнение двух методов. PloS One.2011; 6: e19070.

Гарг Н., Перри Л., Деодхар А. Внутрисуставные инъекции и инъекции мягких тканей, систематический обзор относительной эффективности различных кортикостероидов. Clin Rheumatol.2014; 33: 1695–1706.

Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L. Эффективность и безопасность инъекций стероидов при тендините плеча и локтя: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Ann Rheum Dis.2009; 68: 1843–1849.

Goupille P, Sibilia J. Местные инъекции кортикостероидов при лечении тендинита вращательной манжеты плеча (за исключением замороженного плеча и кальцифицирующего тендинита). Groupe Rhumatologique Francais de l'Epaule (GREP). Clin Exp Rheumatol.1996. 14: 561–566.

Грин С., Бухбиндер Р., Глейзер Р., Форбс А. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований вмешательств при болезненном плече: критерии отбора, оценка результатов и эффективность. BMJ.1998. 316: 354–360.

Харт Л. Кортикостероиды и другие инъекции в лечении тендинопатий: обзор. Clin J Sport Med. 2011; 21: 540–541.

Хокинс RJ, Кеннеди JC. Синдром ударов у спортсменов. Am J Sports Med.1980; 8: 151–158.

Hedges LV. Теория распределения для оценки размера эффекта Гласса и связанных оценок. J Educ Behav Stat.1981; 6: 107–128.

Хиггинс Дж. П., Томпсон С. Г., Дикс Дж. Дж., Альтман Д. Г.. Измерение несогласованности в метаанализах. BMJ.2003. 327: 557–560.

Холт Т.А., Мант Д., Карр А., Гвилим С., Борода Д., Томс С., Ю. Л. М., Рис Дж. Инъекция кортикостероидов при боли в плече: простое слепое рандомизированное пилотное испытание в первичной медико-санитарной помощи. Испытания.2013; 14: 425.

Hong JY, Yoon SH, Moon do J, Kwack KS, Joen B, Lee HY. Сравнение высоких и низких доз кортикостероидов в субакромиальных инъекциях при периартикулярном поражении плеча: рандомизированное тройное слепое плацебо-контролируемое исследование. Arch Phys Med Rehabil.2011; 92: 1951–1960.

Джадад А.Р., Мур Р.А., Кэрролл Д., Дженкинсон С., Рейнольдс ди-джей, Гаваган ди-джей, МакКуэй Х.Дж. Оценка качества отчетов о рандомизированных клинических испытаниях: необходимо ли ослепление? Контрольные клинические испытания.1996; 17: 1–12.

Джонстон BC, Алонсо-Коэльо П., Фридрих Дж.О., Мустафа Р.А., Тиккинен К.А., Нойманн И., Вандвик П.О., Акл Э.А., да Коста Б.Р., Адхикари Н.К., Далмау Г.М., Косунен Э., Мустонен Дж., Кроуфорд М.В., Табане Л., Гайатт Г.Х. . Понимают ли врачи размер эффекта от лечения? Рандомизированный опрос в 8 странах. CMAJ.2016; 188: 25–32.

Кац Н.П., Пайярд Ф.К., Экман Э. Определение клинической значимости лечебных преимуществ для вмешательств при болезненных ортопедических состояниях. J Orthop Surg Res.2015; 10:24.

Кестер М.С., Данн В.Р., Кун Дж.Э., Шпиндлер К.П. Эффективность инъекции субакромиальных кортикостероидов в лечении болезни вращательной манжеты плеча: систематический обзор. J Am Acad Orthop Surg.2007; 15: 3–11.

Lin YH, Chiou HJ, Wang HK, Lai YC, Chou YH, Chang CY. Сравнение анальгетического эффекта ксилокаина только с инъекцией ксилокаина и кортикостероидов после чрескожного лечения кальцифицированного тендоноза вращающей манжеты плеча под контролем УЗИ. J Chin Med Assoc.2015; 78: 127–132.

McInerney JJ, Dias J, Durham S, Evans A. Рандомизированное контролируемое исследование однократной субакромиальной инъекции метилпреднизолона пациентам с постоянным посттравматическим повреждением плеча. Emerg Med J.2003; 20: 218–221.

Meister R, von Wolff A, Kriston L. Отношения шансов ответа на лечение были хорошо аппроксимированы по непрерывной шкале оценок для метаанализа. J Clin Epidemiol.2015; 68: 740–751.

Мохамади А., Чан Дж., Ринг Д. Эффект инъекции кортикостероидов по сравнению с плацебо у взрослых пациентов с тендинопатией вращательной манжеты плеча: систематический обзор и метаанализ. PROSPERO2015: CRD42015025964 Доступно по адресу: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015025964. Проверено 19 июля 2016 г.

Neer CS 2nd. Поражения импинджмента. Clin Orthop Relat Res.1983; 173: 70–77.

Орвин Р.Г. Надежный N для размера эффекта в метаанализе. J Educ Behav Stat. 1983; 8: 157–159.

Палмер К., Уокер-Боун К., Линакер С., Ридинг I, Келлингрей С., Коггон Д., Купер С. График обследования Саутгемптона для диагностики опорно-двигательного аппарата верхней конечности. Ann Rheum Dis. 2000; 59: 5–11.

Пеннинг Л.И., де Би Р.А., Валенкамп Г.Х. Эффективность инъекций гиалуроновой кислоты или кортикостероидов у пациентов с субакромиальным поражением: рандомизированное контролируемое исследование с тремя участниками. J Bone Joint Surg Br.2012; 94: 1246–1252.

Пеннинг Л.И., де Би Р.А., Валенкамп Г.Х. Субакромиальные инъекции триамцинолона ацетонида, гиалуроновой кислоты и физиологического раствора при боли в плече - РКИ, изучающее эффективность в первые дни. BMC Musculoskelet Disord.2014; 15: 352.

Петри М., Добров Р., Нейман Р., Уайтинг-О'Киф К., Моряк В.Е. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование лечения болезненного плеча. Ревматоидный артрит.1987. 30: 1040–1045.

Ричардсон А.Т. Лекция Эрнеста Флетчера. Болезненное плечо. Proc R Soc Med.1975. 68: 731–736.

Розенталь Р. Проблема с файловым ящиком и терпимость к нулевым результатам. Psychol Bull,1979; 86: 638–641.

Урвин М., Симмонс Д., Эллисон Т., Брамма Т., Басби Х., Роксби М., Симмонс А., Уильямс Г. Оценка бремени опорно-двигательного аппарата в обществе: сравнительная распространенность симптомов в разных анатомических точках и связь с социальной депривацией . Ann Rheum Dis.1998; 57: 649-655.

van der Heijden GJ, van der Windt DA, Kleijnen J, Koes BW, Bouter LM. Инъекции стероидов при заболеваниях плеча: систематический обзор рандомизированных клинических исследований. Br J Gen Pract.1996. 46: 309–316.

Vecchio PC, Hazleman BL, King RH. Двойное слепое исследование, сравнивающее субакромиальный метилпреднизолон и лигнокаин при остром тендините вращательной манжеты плеча. Br J Rheumatol.1993; 32: 743–745.

Витрингтон Р. Х., Гирджис Флорида, Зейферт М. Х. Плацебо-контролируемое исследование инъекций стероидов при лечении тендинита надостной мышцы. Scand J Rheumatol.1985. 14: 76–78.

Юн Ш., Ли Х.Й., Ли ХД, Квак К.С. Оптимальная доза внутрисуставных кортикостероидов при адгезивном капсулите: рандомизированное тройное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Sports Med.2013; 41: 1133–1139.

Zheng XQ, Li K, Wei YD, Tie HT, Yi XY, Huang W. Нестероидные противовоспалительные препараты против кортикостероидов для лечения боли в плече: систематический обзор и метаанализ. Arch Phys Med Rehabil.2014; 95: 1824–1831.

Благодарности

Мы благодарим W. Bramer BSc (медицинский библиотекарь, Медицинский центр Erasmus, Нидерланды) за помощь в поиске литературы. Мы также благодарим Amir Reza Kachooei MD (Отделение ортопедии, службы кистей и верхних конечностей, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США) за помощь с программным обеспечением для статистического комплексного метаанализа.

Информация об авторе

Принадлежности

Отделение ортопедии, службы кистей и верхних конечностей, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

Амин Мохамади, доктор медицины, магистр здравоохранения, Джимми Дж. Чан, доктор медицины, Фемке МАП Клаессен, доктор медицины и Нил К. Чен, доктор медицины

Комплексное лечение, Медицинская школа Dell, Техасский университет в Остине, Остин, Техас, 78701, США

Дэвид Ринг MD, PhD

  1. Амин Мохамади MD, MPH

Вы также можете найти этого автора в PubMed Google Scholar

Вы также можете найти этого автора в PubMed Google Scholar

Вы также можете найти этого автора в PubMed Google Scholar

Вы также можете найти этого автора в PubMed Google Scholar

Вы также можете найти этого автора в PubMed Google Scholar

Автор, ответственный за переписку

Дополнительная информация

Каждый автор удостоверяет, что он или она или член его или ее ближайших родственников не имеет финансовых или коммерческих ассоциаций (например, консалтинговых компаний, владения акциями, долевого участия, патентных / лицензионных соглашений и т. Д.), Которые могли бы вызвать конфликт интересов в связь с поданной статьей.

Все формы ICMJE о конфликте интересов для авторов, редакторов отдела клинической ортопедии и родственных исследований® и членов правления находятся в файле с публикацией и могут быть просмотрены по запросу.

Клиническая ортопедия и родственные исследования® не пропагандируют и не одобряют использование какого-либо лечения, лекарств или устройств. Читателям рекомендуется всегда искать дополнительную информацию, включая статус одобрения FDA, о любом лекарстве или устройстве перед клиническим использованием.

Каждый автор подтверждает, что все исследования были проведены в соответствии с этическими принципами исследования и что было получено информированное согласие на участие в исследовании.

Протокол исследования зарегистрирован и доступен в международном проспективном реестре систематических обзоров (CRD42015025964).

Эта работа была выполнена в Массачусетской больнице общего профиля - Гарвардской медицинской школе, Бостон, Массачусетс, США.