Неуловимые числа

Мы запросили общее количество смертей, но большинство штатов не считалиБрукс Эгертон | Штатный писатель

Мы запросили общее количество смертей, но большинство штатов не считали

Брукс Эгертон | Штатный писатель

Опубликовано 9 декабря 2015 г.

Согласно первой в своем роде оценке Dallas Morning News, в Америке примерно через день умирает стоматологический пациент . Конечно, это грубый расчет. Он основан на данных из одного штата Техас. И у нас нет возможности узнать, например, поступают ли пациенты здесь в стоматологические кабинеты с большим риском для здоровья, чем пациенты в других местах, или стоматологи здесь практикуют более рискованные методы, чем другие. Зачем оценивать? Потому что правительства многих штатов, которые должны наблюдать за стоматологами, не смогли вести значимую статистику.

А почему Техас? Потому что одно только одно однозначно требовало, чтобы стоматологи сообщали обо всех случаях смерти, которые могли быть связаны с лечением, и составляли подробный отчет по этим отчетам. Для целей оценки он имеет дополнительное преимущество - размер - это второй по величине штат, в котором проживает около одной двенадцатой населения США.

С 2010 года Техас получил не менее 85 сообщений о смерти. По прогнозам на все население США, это немногим более 1000 смертей.

На каждого умершего стоматологического пациента в Техасе приходилось еще около шести госпитализированных и оставшихся в живых.

Наше расследование показало, что все, кроме трех штатов, требуют от стоматологов сообщать о некоторых случаях смерти. Однако, когда мы запросили цифры, большинство сказали нам, что не знают и не умеют считать.

Даже если бы они это сделали, мы упустили бы общую картину. Это связано с тем, что в большинстве штатов действуют узкие правила отчетности - например, раскрытие информации требуется только в том случае, если смерть связана с седативными препаратами.

Так что величайшие опасности стоматологии остаются тайной.

«В настоящее время практически отсутствует понимание типа или частоты возникновения проблем, связанных с безопасностью пациентов в стоматологии», - написал Мухаммад Вальджи, профессор стоматологической школы Техасского университета в Хьюстоне. В заявлении был представлен финансируемый из федерального бюджета проект, который он возглавляет, целью которого является документирование и анализ стоматологических повреждений, как это делалось в медицинском мире на протяжении десятилетий.

Каким бы ни было количество смертей и травм, это малая доля от всех посещений стоматолога. И это, конечно, не причина избегать стоматологического кресла, которое может создать угрозу для здоровья.

Но наша оценка смерти - большая цифра с точки зрения ожиданий общественности. Это ожидание, как выразился Льюис Эстабрукс, давний сотрудник службы страховой защиты от врачебных ошибок, таково: «Кто-то не должен умирать от посещения дантиста».

Готовые к действию препараты и оборудование Машни. (Том Фокс / штатный фотограф)

Почему умирают стоматологические пациенты?

Этот основной вопрос вызвал как минимум два запроса в последние годы о записях, лежащих в основе числа смертей. Государственная тайна помешала обоим усилиям.

Доктор Майкл Машни, специалист по седации из Лос-Анджелеса, начал требовать от Калифорнии информации после того, как увидел короткую новость 2011 года о смерти 4-летнего ребенка. Он сказал, что был шокирован статистикой, приписываемой совету: 55 стоматологических пациентов в этом штате умерли за четыре года.

Машни запросил всю информацию по этим случаям с сохранением личности пациентов и стоматологов. Стоматологический совет Калифорнии согласился предоставить подробные резюме, хотя он сказал, что сохранил файлы только примерно по половине случаев.

Потом история изменилась. После получения оплаты от Машни за сбор данных, правление сообщило, что умерли только 24 пациента и что почти все записи, связанные с его расследованиями, являются конфиденциальными. Единственные исключения произошли в трех случаях, которые привели к дисциплинарным взысканиям.

Машни неоднократно отталкивался, напоминая совету о его главном предназначении: защищать общественность.

«Сокрытие этой важной информации противоречит самой этой цели», - написал он в одном из писем государству. «Если мы не можем определить, где возникают проблемы или сбои в системе, как мы, как профессионалы, так и потребительское агентство, можем их предотвратить?

«Грубо говоря, сколько детей должно умереть без необходимости, прежде чем будут предприняты какие-либо действия или выявлены тенденции?»

Машни, бывший президент Американского общества стоматологов-анестезиологов, ни к чему не привел. «Похоже, что они пытаются что-то скрыть», - сказал он нам по электронной почте.

По его словам, один из сотрудников совета директоров сообщил ему, что отчеты о смерти можно уничтожить после однократной проверки.

«Если у дантиста A возникла проблема, а дантист B говорит, что все было сделано в соответствии со стандартами лечения, несмотря на плохой результат, то дисциплина отсутствует, и запись уничтожается», - сказал Машни. «У меня возникает вопрос:« Достаточно ли высок уровень медицинского обслуживания? »

Как стоматолог может подвергнуть вас опасности

Риски выходят далеко за рамки чрезмерной седации. К другим относятся вдыхание предметов, кровотечение, случайное нанесение ножевых ранений, умышленное насилие, нестерилизованное оборудование, дантисты в состоянии алкогольного опьянения и возгорание лица. Нажмите кнопку «Показать больше» и значки, чтобы увидеть, как стоматологи могут подвергнуть вас опасности.

Вдыхание предметов

В 2004 году страховая компания по страхованию стоматологической халатности предупредила, что 9 процентов ее требований касаются пациентов, которые глотали или вдыхали предметы. «Многих из этих претензий можно было бы избежать, если бы врачи использовали резиновые прокладки», - сообщается в информационном бюллетене страховой компании Dentists Insurance. Он не будет передавать нам другие данные о претензиях. Вот три способа, которыми отказ защиты дыхательных путей может убить вас, как описано в правительственных отчетах.

  • 1
  • 2
  • 3

Доктор Джулия Баумудаляла одни зубы и формировала другие, когда в Лос-Анджелесе у пациента, находившегося под воздействием седативных препаратов, возникли проблемы с дыханием. Она продолжала работать - и когда женщина перестала дышать, не могла ее оживить. Смерть наступила через пять дней в больнице.

Что произошло дальше?

Стоматологический совет Калифорнии подал жалобу на Баума в 2014 году в связи со смертью в 2011 году. В нем говорилось, что пациент вдохнул зубы или фрагменты зубов, что в конечном итоге привело к смертельной пневмонии. Правление заявило, что Баум не имела лицензии на применение седативных средств, не контролировала жизненные показатели пациентки и не защищала ее дыхательные пути.

Что теперь?

Государственные записи показывают, что Баум, которая также использовала имя Ваншелбаум, планирует защищаться на слушании в 2016 году. Она сохранила свою стоматологическую лицензию, но больше не работает в клинике, где произошел инцидент. Она не сказала нам, занимается ли она где-то еще, и не ответила на другие вопросы.

На презентации по безопасности в 2012 году доктор Льюис Эстабрукс показал эту фотографию неопознанной жертвы пожара в стоматологии. Он сказал, что сначала она выглядела просто «обгоревшей», поэтому ее дантист завершил процедуру вместо того, чтобы получить неотложную помощь. «Ожоги всегда хуже, чем кажется на первый взгляд», - предупредил Эстабрукс своих слушателей.

The News пошли по тому же пути в прошлом году, узнав о смерти еще одного четырехлетнего ребенка. Мы начали с того, что запросили у Совета стоматологов штата Техас статистику его смертей и госпитализаций.

«Большинство случаев смерти, о которых нам сообщают, не имеют ничего общего с лечением, полученным у дантиста», - ответила Сара Карнес-Лемп, тогдашний главный юрист агентства. «Осмелюсь предположить, что менее 1 процента зарегистрированных случаев смерти или госпитализации влекут за собой какие-либо дисциплинарные взыскания».

Ее предположение оказалось неверным: почти 8 процентов смертей привели к дисциплинарным взысканиям, как в конечном итоге показали записи правления. И это не считая нескольких смертей, по которым ведется расследование.

Доктор Майкл Машни, эксперт по седации и бывший президент Американского общества стоматологов-анестезиологов.

Не было и нескольких других, которые привели к частным «условным увольнениям». Агентство заявило, что такие сделки когда-то позволяли стоматологам устранять «незначительные нарушения», проходя дополнительное обучение, но были прекращены примерно два года назад.

Затем мы запросили все отчеты о смерти и госпитализации, которые предоставили стоматологи, за вычетом идентификационной информации о пациенте. Преемник Карнес-Лемпа согласился их предоставить и назначил подчиненного для обработки нашего запроса.

Потом история изменилась, как и в Калифорнии. Техас стал называть записи следственными и, следовательно, конфиденциальными.

В конце 2014 года мы подали в суд на правление Техаса, утверждая, что закон штата не определяет эти отчеты как следственные. Судья вынес решение против нас в ноябре 2015 года.

В ходе судебного разбирательства правление признало, что оно «неправильно уничтожило» некоторые отчеты после того, как мы запросили их. В нем описывалось разрушение как непреднамеренное, и было обещано улучшить ведение документации.

Другие запрошенные записи были уничтожены до того, как мы их разыскали. Техас разрешает совету очищать файлы дела через два года после завершения расследования.

Напротив, Медицинский совет Техаса должен хранить такие записи в течение 50 лет.

Государственный аудитор допустил ошибку в ведении записей стоматологической комиссии в серии из четырех отчетов, датированных 2002 годом. В самом последнем отчете, датированном 2014 годом, говорилось, что «аудиторы не могли проверить точность и надежность» данных агентства, потому что они не смогли сохранить следственные документы.

Проблемы с базой данных, согласно аудиту 2009 года, были достаточно серьезными, чтобы стоматологические пациенты «подвергались риску получения услуг от лицензиатов, которые совершали неоднократные нарушения».

Исполнительный директор стоматологического совета Техаса Келли Паркер и председательствующий доктор Родольфо «Руди» Рамос-младший на заседании совета в прошлом месяце. Государственная аудиторская служба заявила, что проблемы с базой данных комиссии были достаточно серьезными, чтобы стоматологические пациенты «подвергались риску получения услуг от лицензиатов, которые совершали неоднократные нарушения». (Тао Нгуен / специальный автор)

Когда отчеты о причинении вреда пациентам становятся общедоступными, они иногда демонстрируют робость регулирующих органов. Мэн, один из немногих штатов, предоставивших нам такие записи, предлагает несколько примеров.

В прошлом году Совет стоматологических экспертов согласился с тем, что стоматолог нарушил закон штата, по ошибке вырвав четыре зуба. Но члены правления решили, что «до уровня, требующего дисциплинарных мер», дело не доходит, говорится в протоколе собрания. Они одобрили письмо с просьбой к стоматологу просмотреть записи перед лечением и «помнить о влиянии этого действия на пациента».

На том же заседании члены совета обсудили стоматолога, который сообщил, что не звонил в службу 911 в течение примерно 10 минут после того, как пациент после инъекции местного анестетика потерял сознание. И снова они предпочли письмо, а не дисциплину.

«Совет директоров предлагает, чтобы, когда у вас есть пациент, который не отвечает, - говорится в письме, - вам следует подумать об активации службы экстренной медицинской помощи более своевременно».

Мэн также не предпринял никаких действий, когда удаление зуба, согласно медицинским записям, «скорее всего» привело к бактериальной инфекции в позвоночнике мужчины. Он перенес недели госпитализации и длительную нетрудоспособность.

Жена пациента обвинила стоматолога в том, что он не удалил весь абсцедируемый зуб и не подчеркнул серьезность потенциальных послеоперационных инфекций.

Машни, бывший президент Американского общества стоматологов-анестезиологов, тщетно пытался получить данные о смерти от стоматологического совета Калифорнии. «Сколько детей должно умереть без необходимости, прежде чем будут предприняты какие-либо действия или выявлены тенденции?» - спросил он правление. (Том Фокс / штатный фотограф)

Некоторые случаи смерти не попадают в поток данных стоматологических советов. Например, в Техасе не учитывались случаи, о которых впервые сообщил кто-то, кроме стоматолога.

«Но мы скоро сделаем это», - сказала нам в сентябре Нисия Дил, главный юрист техасского совета директоров. Новая база данных «обеспечит гораздо более надежную отчетность о тенденциях в практике и возможность реагировать на них».

Другие примеры происходят из Миннесоты, где государственное агентство по охране психического здоровья задокументировало несколько смертельных случаев среди людей с ограниченными возможностями развития, но не сообщило об этом Совету стоматологов.

Знающим агентством было Управление омбудсмена по вопросам психического здоровья и пороков развития. В 2005 году он разослал групповым домам предупреждение о «четырех неожиданных смертельных случаях за один год», которые произошли вскоре после того, как хирурги-стоматологи выписали пациентов.

В трех случаях вскрытия не проводились, поэтому невозможно установить причину смерти мужчин.

В предупреждении говорилось, что все трое были выписаны с опасно неопределенными рецептами обезболивающих. Он призвал сотрудников группового дома «потребовать от врача указать» максимальную дозу.

У одного из троих также были признаки инфекции - «опухшее лицо и жар», но дантист «направил его к своему лечащему врачу» и отправил домой. На следующее утро «его нашли мертвым в своей постели».

Вскрытие в четвертом случае зафиксировало передозировку болеутоляющим. Однако в предупреждении не говорится, как это произошло. Длительные эффекты стоматологической седации? Ошибка дозирования в групповом доме? Сочетание факторов?

«Вы не можете точно определить это», - сказала Роберта Опхайм, возглавляющая офис омбудсмена.

По ее словам, предупреждение было перевыпущено в 2013 году после еще как минимум двух смертей. По ее словам, она не уведомляла Государственный совет по стоматологии ни о каких случаях из-за ограниченности доказательств.

«Мы очень осторожно относимся к получению чьей-либо лицензии, если только не увидим чего-то вопиющего», - сказал Опхайм.

Закон Миннесоты требует, чтобы стоматологи сообщали пациенту о причинении вреда только в том случае, если он «вызван» седативными или болеутоляющими средствами. Государственный стоматологический совет заявил, что никогда не слышал о смертях, пока мы не подняли вопросы в прошлом году.

Маршалл Шрагг, тогдашний исполнительный директор совета директоров, назвал сообщения о смерти «весьма тревожными». Он сказал, что не может комментировать дальнейшие действия, «поскольку я могу дать указание возбудить жалобы и начать расследование».

Ослабленная Кэссиди возвращается к своей матери, Лизе Парк, после того, как Машни определяет, что ее жизненно важные показатели и дыхательные пути стабильны. Девочка будет прижиматься к маме, пока не насторожится и не заговорит. (Том Фокс / штатный фотограф)

Наше исследование показало, что с 2010 по 2014 годы штаты приняли публичные меры против стоматологов в связи с гибелью по меньшей мере 57 пациентов. Дисциплинарные записи связали эти смерти с седативными препаратами примерно в трех четвертях случаев. Большинство жертв были взрослыми.

Эти 57 смертей составляют около 7 процентов от общего количества смертей, которые, по нашим оценкам, произошли за это время.

В отличие от этого, известная стоматологическая страховая компания заявляет, что она выплатила компенсации примерно по 60 процентам случаев смерти, связанных с седативными препаратами.

Этой фирмой является OMS National Insurance Co., которая обеспечивает страхование противозаконных действий большинству челюстно-лицевых хирургов или OMS, которые работают вне правительства и научных кругов. Льюис Эстабрукс - сотрудник страховой компании, который говорил о позиции общества «никто не должен умирать» - входил в совет директоров компании с конца 1980-х годов до этого года.

По словам Эстабрукса, около половины выплат в случае смерти приходится на очевидную халатность. Остальные отражают скорее стратегическое решение - например, судебное дело было бы трудно защитить, потому что у стоматолога не было важной документации.

Его компания входит в Ассоциацию страховщиков врачей Америки, которая собирает данные о платежах от десятков компаний. Ассоциация сообщает, что с 2004 по 2013 годы компании-члены сообщали о выплате обязательств в 26 процентах всех случаев, но в 54 процентах случаев стоматологических.

Статистические данные о случаях смерти отсутствуют, сказал Квон Миллер, менеджер исследовательской базы данных ассоциации.

По его данным, страхователи сообщили компании Эстабрукса о 100 смертельных случаях, связанных с седативными препаратами, за десять лет. Большинство из них произошло в связи с лечением в стоматологическом кабинете, а не в больнице.

Эстабрукс подсчитал, что на каждые 353 657 оральных операций в офисе приходится 1 такая смерть. Он выражает это в более устрашающих терминах для стоматологов в презентации, которую он иногда дает профессиональным группам: каждый 18 челюстно-лицевой хирург «в течение своей карьеры переживет смерть от анестезии в офисе».

Теперь рассмотрим некоторые ограничения. Во-первых, у Estabrooks нет статистических данных о смертях, не связанных с приемом седативных препаратов. Кроме того, примерно 5000 клиентов страховщика составляют лишь небольшую часть стоматологов страны.

И мы не знаем, как учитывать относительные риски. С одной стороны, хирурги-оральные хирурги имеют гораздо больше знаний о седации, чем большинство других стоматологов. С другой стороны, они гораздо чаще используют самые глубокие виды седации, при которых пациенту может потребоваться помощь при дыхании. И многие - 95 процентов, по оценке Эстабрукса - делают это без присутствия другого специалиста по анестезии.

Смерть от устройства

Некоторые пациенты умирают по причинам, которые могут не иметь отношения к навыкам их стоматологов.

Вальджи, исследователь безопасности стоматологической школы в Хьюстоне, недавно выступил соавтором анализа данных из США, в котором было обнаружено по меньшей мере 52 сообщения о смерти, связанных с стоматологическими устройствами. Согласно его статье 2015 года в Журнале Американской стоматологической ассоциации , отчеты охватывали 16 лет и чаще всего были «связаны с адгезивами для зубных протезов».

Эти клеи иногда содержат цинк, который может быть ядовитым. «В большинстве случаев», согласно онлайн-федеральному предупреждению, «правильно подогнанные и обслуживаемые зубные протезы не должны требовать использования адгезивов для зубных протезов».

Доктор Ларри Сангрик, защитник безопасности пациентов из Огайо

Авторы журнала предупредили, что федеральные данные не содержат доказательств причин смерти. Кроме того, они сказали, что о многих сбоях устройств, вероятно, никогда не сообщается в федеральные органы.

По словам Вальджи, данные не указывают на то, что стоматологи сообщили властям штата о каком-либо из 52 смертей.

Эстабрукс также описал сценарии смерти, в которых стоматологи не были бы виноваты. По его словам, стресс из-за посещения стоматологического кабинета может вызвать внезапную остановку сердца до начала лечения. Или пациент может не раскрыть важную информацию о факторах риска, таких как употребление наркотиков.

«У стоматологов есть обязанности, даже если они не вызывают проблем», - сказал доктор Ларри Сангрик, защитник безопасности пациентов из Огайо.

«Все стоматологические кабинеты должны быть готовы к неотложной медицинской помощи», - написал он. Но «очень немногие стоматологи действительно способны справиться с кризисом».

Эстабрукс во время презентации 2012 года, в которой он сделал замечание «кто-то не должен умирать», обвинил коллегу Сангрика в том, что он обвинил стоматолога в смерти, не зная ключевых фактов.

«Они делают много выводов, которые вредны для вас и меня как профессии», - сказал отставной хирург-стоматолог из штата Мэн. «Вся профессия нарисована одной кистью».

Но иногда он целился и в стоматологов.

«В нашей практике есть много нераспознанных ошибок, - сказал Эстабрукс, - и мы избегаем наказания за них». Он сослался на «очень распространенную» ошибку «удаление не того зуба».

Вскоре он описывал случай повреждения мозга, вызванный «очевидной ошибкой», за который страховая компания заплатила.

«Если бы это был ваш ребенок или мой ребенок, - сказал Эстабрукс своей аудитории, - денег не хватило бы».

Государства игнорируют детали дела о халатности, даже если есть смерть и крупная выплата. Продолжить чтение.

Автор:Брукс Эгертон

Редактор:Дэйв Хиотт

Продюсер:Джон МакКлюр

Редактор копии:Джейн Баскетт

Фотографы:Майкл Эйнсворт, Энди Джейкобсон, Том Фокс, Вернон Брайант и Брайан Элледж.

Фоторедактор:Гай Рейнольдс

Видео:Брайан Элледж, Майкл Эйнсворт и Дэвид Гусман