Повышение выживаемости в многопрофильной программе лечения синдрома короткой кишки

Детский синдром короткой кишки (SBS) остается проблемой лечения со значительной смертностью.

Детский синдром короткой кишки (SBS) остается проблемой лечения со значительной смертностью. В 1999 году мы начали многопрофильную программу детской кишечной реабилитации. Целью этого исследования было определить, был ли мультидисциплинарный подход связан с улучшением выживаемости в этой популяции пациентов.

Методы

Центр расширенной кишечной реабилитации включает преданных своему делу сотрудников из хирургии, гастроэнтерологии, диетологии, аптек, медсестер и социальной работы. Мы проанализировали медицинские записи всех стационарных и амбулаторных пациентов с тяжелым SBS, пролеченных с 1999 по 2006 год. Эти пациенты сравнивались с исторической контрольной группой из 30 последовательных пациентов с тяжелым SBS, которые лечились в период с 1986 по 1998 год.

Результаты

Выявлено 54 пациента с тяжелой формой SBS, которые контролировались мультидисциплинарной программой. Медиана наблюдения составила 403 дня. Средняя остаточная длина тонкой кишки составляла 70 ± 36 против 83 ± 67 см в историческом контроле ( P = NS). Средний пик прямого билирубина составил 8,1 ± 7,9 по сравнению с 9,0 ± 7,4 мг / дл в контроле ( P = NS). Полноценное энтеральное питание было достигнуто у 36 (67%) из 54 пациентов с тяжелой формой SBS по сравнению с 20 (67%) из 30 пациентов в контрольной группе ( P = NS). Однако общая выживаемость составила 89% (48/54), что значительно выше, чем в исторической контрольной группе (70%, 21/30; P

Выводы

Междисциплинарный подход к реабилитации кишечника позволяет осуществлять полностью интегрированный уход за стационарными и амбулаторными пациентами с SBS за счет координации хирургического, медицинского и диетологического лечения. Наш опыт с 2 сопоставимыми когортами показывает, что этот междисциплинарный подход связан с улучшением выживаемости.

Кишечная недостаточность является результатом поглощения питательных веществ, недостаточного для роста и поддержания здоровья человека. Этиология включает как функциональную, так и анатомическую кишечную дисфункцию, при этом у большинства педиатрических пациентов наблюдается истинный синдром «короткой кишки» (SBS) в результате обширной потери или резекции кишечника из-за врожденных или приобретенных нарушений [1,2].

В 2001 году мы сообщили о нашем опыте лечения 30 пациентов с тяжелой формой SBS с 1986 по 1998 год [3]. Общая выживаемость в этой когорте составила 70%. В 1999 году мы создали многопрофильную программу, известную теперь как Центр продвинутой кишечной реабилитации (CAIR), с целью обеспечения полностью скоординированного управления путем облегчения обсуждения и планирования среди множества практикующих врачей, ухаживающих за этими пациентами. Недавно другие группы сообщили о своем опыте междисциплинарного лечения SBS с показателями выживаемости 86% и 67% [4,5]. Однако ни один из этих отчетов не показал улучшения выживаемости после перехода к многопрофильным программам. Мы стремились определить, связан ли переход к мультидисциплинарной программе с изменением исходов пациентов с кишечной недостаточностью.

1. Методы

Программа CAIR состоит из преданного своему делу педиатрического персонала в области общей хирургии, гастроэнтерологии, трансплантологии, питания, аптек, медсестер и социальной работы. Эта команда CAIR помогает в ведении всех пациентов с риском кишечной недостаточности, предоставляя скоординированный вклад в ведение стационара, по крайней мере, на еженедельной основе. После выписки из больницы диетологическое, желудочно-кишечное и хирургическое лечение проводится в еженедельной амбулаторной клинике CAIR.

После утверждения институционального наблюдательного совета мы провели ретроспективный анализ всех пациентов, участвовавших в программе CAIR в период с октября 1999 г. по октябрь 2006 г. В эту группу вошли все пациенты, которые, как считается, имеют риск кишечной недостаточности в нашем учреждении, а также те, которые были упомянуты. CAIR после первоначального управления сторонними организациями. Были выявлены пациенты с тяжелой формой SBS (определяемой как зависимость от парентерального питания [PN] в течение не менее 90 дней). Затем эта когорта была проанализирована на предмет демографии пациентов, первичных диагнозов, анатомии, оперативных вмешательств, продолжительности зависимости от PN, потребления энтерального питания, лабораторных параметров и статуса трансплантации (если таковой имеется). Представляющими интерес исходами были общая смертность и независимость от PN (энтеральная автономия).

В течение периода исследования медицинское, диетологическое и хирургическое лечение всех пациентов в целом не изменилось. После подтверждения функции кишечника было начато непрерывное энтеральное питание через энтеростомию в дозе 10 мл / кг в день и увеличивалось на 10 мл / кг в день, пока не были достигнуты ожидаемые цели. Кормление ограничивалось усилением рвоты, увеличением объема гастростомы или увеличением количества стула (>2 мл / кг в час в течение 24 часов из-за стомы, обезвоживания, электролитных нарушений или продолжающегося разрушения кожи) [6].

Парентеральное питание вводили через туннельный центральный венозный катетер или вводимый периферически центральный катетер с использованием безводной декстрозы, трофамина (McGaw Laboratories, Чикаго, Иллинойс) и источника липидов на основе сои в дозе от 2 до 3 г / кг в день (интралипид 20%, Baxter Healthcare / Фрезениус Каби, Клейтон, Северная Каролина). Также регулярно предоставлялись поливитамины и микроэлементы. В соответствии с протоколом сострадательного использования 14 пациентов были переведены с интралипида на источник липидов на основе омега-3 жирных кислот в дозе 1 г / кг (Omegaven, Fresenius Kabi AG, Бад-Хомбург, Германия) после того, как их прямой билирубин превысил 2,0 мг / дл. Парентеральное питание было прекращено, когда пациенты могли поддерживать адекватную гидратацию и рост с помощью только энтерального питания. Соответствующие лабораторные измерения проводились через регулярные промежутки времени и в соответствии с клиническими показаниями.

Пациенты были включены в этот анализ только в том случае, если их хирургическая, медицинская и диетическая помощь была направлена ​​командой CAIR, так что пациенты, направленные для получения второго мнения, но не переведенные в CAIR, были исключены. Остаточная длина кишечника была определена как последняя измеренная длина вдоль антимезентериальной границы от связки Трейтца до концевой стомы или энтероколезного соединения до поступления в CAIR. Для анализа использовались только оперативные измерения.

Демографические данные и данные об исходах сравнивались с исторической когортой из 30 новорожденных, отвечающих тем же критериям тяжелой SBS, которые лечились в нашем учреждении с 1986 по 1998 год до начала многопрофильной программы [3]. Статистический анализ был выполнен с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS для Windows, версия 14.0, SPSS, Чикаго, Иллинойс) и программного обеспечения SAS (SAS версия 9.2, Институт SAS, Кэри, Северная Каролина). Связь смертности и энтеральной автономии с выбранными клиническими и демографическими переменными оценивалась путем сравнения медиан и пропорций, если не указано иное. Статистическая значимость ассоциаций проверялась с помощью точного критерия Фишера, Mann-Whitney U.тест и подписанный ранговый тест Вилкоксона, в зависимости от ситуации. Скорректированные ассоциации со смертностью и энтеральной автономией были протестированы с использованием моделей множественной логистической регрессии для оценки отношения шансов (OR) с профильным правдоподобием, основанным на 95% доверительных интервалах (CI). Следующие переменные-кандидаты были включены на основании результатов одномерного анализа и обзора литературы: пик прямого билирубина, возраст при поступлении, процент энтерального питания при поступлении и диагноз некротического энтероколита (НЭК). Критериями удержания в моделях были P P менее 0,05 считались статистически значимыми.

2. Результаты

2.1. Демография

С октября 1999 г. по октябрь 2006 г. 135 пациентов прошли лечение в рамках программы CAIR. Из них у 54 пациентов была тяжелая SBS, средний период наблюдения составил 403 (256–1333) дня. Демографические и клинические данные для этих пациентов представлены в таблице 1. Диагнозы включали НЭК (n = 16), атрезию кишечника (n = 12), гастрошизис с заворотом или без него (n = 10), мальротацию с заворотом (n = 5), сегментарный заворот (n = 4), болезнь Гиршпрунга (n = 2), псевдообструкция с генерализованным нарушением моторики (n = 2) и др. (N = 3).

Таблица 1

Характеристики 54 пациентов с тяжелой формой SBS, леченных с помощью CAIR

Характерная черта Медиана (IQR) или n (%)
Возраст при поступлении, д64 (1–350)
Мужской пол30 (56%)
Диагностика НЭК16 (30%)
Гестационный возраст (n = 48), нед.34 (28–37)
Приемная масса (n = 53), кг3,45 (2,2–8,2)
Направление из внешнего учреждения23 (43%)
Остаточная длина кишечника (n = 32), см60 (36–77)
Илеоцекальный клапан сохранен (n = 47)24 (51%)
Энтеральная толерантность при поступлении (n = 52),% от калорийности0 (0–63)
Энтеральная толерантность при последующем наблюдении (n = 52),% от общей калорийности100 (69–100)
Энтеральная автономия при поступлении8 (15%)
Энтеральная автономия при последующем наблюдении36 (67%)
Продолжительность ПН, д229 (129–408)

2.2. Итоги

Энтеральная толерантность значительно увеличилась с 0% (0–63%) от общего количества калорий при поступлении до 100% (69–100%) от общего количества калорий при последующем наблюдении ( P P = NS).

Шесть пациентов умерли в течение периода исследования, общая выживаемость составила 89%. Из числа смертельных случаев 5 произошли, когда пациенты проходили обследование или были внесены в список для трансплантации, и все 5 смертей произошли из-за печеночной недостаточности и сепсиса. Один пациент умер от прогрессирующего врожденного порока сердца. Значимые факторы, связанные со смертностью при одномерном анализе, перечислены в таблице 2. Как и ожидалось, переменные, существенно связанные со смертностью, включали энтеральную толерантность при последующем наблюдении и пик прямого билирубина. Ни один из пациентов, достигших энтеральной автономии, не умер, в то время как 6 из 18 пациентов, которые не смогли отлучить от ПП, умерли ( P P = 0,08). Наличие илеоцекального клапана не коррелировало со смертностью у 47 пациентов, для которых были доступны эти данные. Остаточная длина кишечника, продолжительность PN, диагноз NEC, статус направления и обеспечение парентеральным рыбьим жиром также не были существенно связаны со смертностью в этой когорте.

Таблица 2

Значимые факторы, связанные со смертностью среди 54 пациентов с тяжелой формой SBS, леченных с помощью CAIR

Переменная Смертность (n = 6) Выживание (n = 48) п
Энтеральная толерантность при последующем наблюдении (n = 52)42 (13–77)100 (87–100)
Пик прямого билирубина (мг / дл)17,4 (13,8–24,5)5,1 (0,4–11,4)
Энтеральная автономия при наблюдении, n (%)0 (0)36 (75)
Пик прямого билирубина>2,5 мг / дл, n (%)6 (100)29 (60)0,08 б

Значения выражены как медиана (IQR), если не указано иное.

Как упоминалось выше, 36 из 54 пациентов при последнем наблюдении не получали ПП. Только 8 из 54 пациентов достигли энтеральной автономии до перевода лечения в нашу программу ( P P P = 0,09). Диагноз НЭК обычно ассоциировался с достижением энтеральной автономии ( P= 0,06). Пик прямого билирубина, прямой билирубин более 2,5 мг / дл, сохранение илеоцекального клапана, статус направления к специалистам и обеспечение парентеральным рыбьим жиром не коррелировали со способностью достичь энтеральной автономии в этой когорте.

Таблица 3

Существенные факторы, связанные с энтеральной автономией у 54 пациентов с тяжелой SBS, леченных с помощью CAIR

Переменная Энтеральная автономия (n = 36) Зависимость от PN (n = 18) п
Длина кишечника при приеме (n = 32), см64 (51–83)47 (24–72).09 а
Продолжительность ПН, д189 (109–253)374 (214–638)
Диагноз НЭК, n (%)14 (39)2 (11)0,06 б

Значения выражены как медиана (IQR), если не указано иное.

В моделях множественной логистической регрессии только пик прямого билирубина был значимым предиктором смертности (OR = 1,17; CI, 1,06–1,34; P = 0,02). Пик прямого билирубина отрицательно предсказывал энтеральную автономию (OR = 0,91; CI, 0,83–0,98; P = 0,01), тогда как диагноз NEC предсказывал энтеральную автономию (OR = 6,52; CI, 1,43–48,38; P = 0,01).

2.3. Сравнение с контрольной группой

Затем мы сравнили когорту CAIR с группой пациентов с тяжелой формой SBS, полученной до начала мультидисциплинарной программы. В эту историческую когорту были включены тридцать младенцев (14 мальчиков) с тяжелой формой SBS. Диагнозы включали НЭК (n = 13), атрезии кишечника (n = 9), гастрошизис с заворотом или без него (n = 5) и мальротацию с заворотом (n = 3). Из этих 30 пациентов 20 (67%) были полностью отлучены от ПП. Из 10 пациентов, не отлученных от ПП, 9 умерли от прогрессирующей печеночной недостаточности (n = 6), сепсиса (n = 2) или остановки сердца (n = 1) [3].

Две группы не различались по параметрам, которые были связаны в литературе с результатами SBS (Таблица 4). Несмотря на очевидный эквивалентный прогностический статус обеих групп, выживаемость в настоящей когорте составила 89%, что значительно выше, чем выживаемость 70% в исторической группе ( P P

Таблица 4

Сравнение когорты CAIR с исторической когортой, о которой сообщалось ранее [3]

Переменная Историческая группа (n = 30) Когорта CAIR (n = 54) п
Диагноз НЭК, n (%)13 (43)16 (30)NS
Остаточная длина кишечника (см)83 ± 6770 ± 36NS
Пик прямого билирубина (мг / дл)9,0 ± 7,48,1 ± 7,9NS
Энтеральная автономия при наблюдении, n (%)20 (67)36 (67)NS
Продолжительность PN (д)606 ± 719475 ± 1026NS
Илеоцекальный клапан сохранен, n (%)17 (54)23 (49)NS
Смертность, n (%)9 (30)6 (11)

Значения выражены как n (%) или среднее (SD).

Три пациента в исторической группе получили процедуру удлинения и сужения кишечника по Бьянки, тогда как 5 пациентов в текущей когорте получили 1 процедуру Бьянки и 5 серийных процедур поперечной энтеропластики, всего 6 процедур по удлинению кишечника ( P = NS). Наконец, только 1 пациент получил трансплантат кишечника в исторической группе по сравнению с 5 пациентами в текущей когорте ( P = NS).

3. Обсуждение

Доступные данные из опубликованных одноцентровых отчетов показывают выживаемость детей с SBS от 53% до 91% [4,5,7–12]. Наша общая выживаемость 89% относится к лучшим результатам, и это единственный отчет, который смог продемонстрировать значительно более высокую выживаемость по сравнению с исторической контрольной группой, несмотря на эквивалентные прогностические маркеры. Как и ожидалось, пик прямого билирубина был значительно связан со смертностью и энтеральной автономией в нашей когорте. Интересно, что диагноз НЭК был предиктором энтеральной автономии в этой когорте, возможно, отражая проблемы с моторикой желудочно-кишечного тракта в группе без НЭК.

Причина улучшения выживаемости в более поздней когорте не ясна. Значительное снижение смертности у тех пациентов, которые все еще нуждаются в ПП (33% против 90% исторически, P

Многие изменения в управлении с помощью такой программы могут привести к улучшению результатов. В связи с частыми обсуждениями между хирургами и гастроэнтерологами хирургические вмешательства, такие как удлинение кишечника с помощью серийной процедуры поперечной энтеропластики и трансплантация кишечника, стали более частыми. Достижения в области питания с использованием более элементарных формул могут сыграть роль в улучшении результатов [3]. Кроме того, есть очевидные нематериальные преимущества в том, что все поставщики медицинских услуг вместе обсуждают уход за пациентом. К ним относятся улучшенный мониторинг лекарств, согласованные и интегрированные планы, которые лучше доводятся до сведения лиц, осуществляющих уход за пациентами, и открытые обсуждения, которые невозможно осуществить по телефону или электронной почте. Наконец,мультидисциплинарная платформа предоставляет исследовательский инструмент для анализа определенной когорты пациентов с целью улучшения ухода за пациентами [13–15].

В настоящем документе сообщаются результаты междисциплинарной программы SBS и сравниваются эти результаты с результатами исторической когорты. Одним из недостатков этого сравнения является то, что обе когорты изучались ретроспективно и в разные периоды, что обязательно создает возможность того, что группы не могут быть напрямую сопоставимы. Мы попытались исправить эту возможность, продемонстрировав эквивалентность между когортами на основе традиционных прогностических маркеров. Однако различия в управлении и результатах с течением времени невозможно преодолеть, и такие различия могут затруднить сравнение.

Тем не менее, выживаемость в нынешней когорте значительно улучшилась. Разработка и внедрение многопрофильной программы по уходу за пациентами с SBS связано с улучшением результатов, включая повышение выживаемости, в нашем центре. Мы рекомендуем лечить пациентов с кишечной недостаточностью с помощью аналогичных междисциплинарных программ.

Благодарности

Благодарим членов команды CAIR за их помощь. Это исследование финансировалось Хирургическим фондом детской больницы и Хирургическим товариществом Раппапорта (BPM).