Трансплантацияпочки

Хроническая болезнь почек - серьезная проблема для здоровья в этой стране, от которой страдают более восьми миллионов американцев.

Хроническая болезнь почек - серьезная проблема для здоровья в этой стране, от которой страдают более восьми миллионов американцев. Когда функция почек снижается до определенного уровня, пациенты имеют терминальную стадию почечной недостаточности и нуждаются в диализе или трансплантации для поддержания своей жизни. В настоящее время более 340 000 человек находятся на диализе, а в 2006 г. к ним добавилось 106 000 новых пациентов. Более 140 000 человек живут с функционирующим трансплантатом почки (источник: www.usrdsrg). Распространенность этих двух популяций с терминальной стадией почечной недостаточности утроилась за последние 20 лет. Ожидается, что в 2010 году расходы на медицинскую помощь при терминальной стадии почечной недостаточности превысят 28 миллиардов долларов.

В 2006 году 10 659 пациентам была проведена трансплантация почки от умершего донора, а 6 432 пациента получили трансплантацию почки от живого донора. Однако в настоящее время более 74 000 человек находятся в национальном списке ожидания трансплантации почки от умершего донора (источник: www.usrds.org). Несмотря на растущее число операций по пересадке почек, выполняемых каждый год, список ожидания продолжает расти. Двенадцать человек умирают каждый день в ожидании пересадки почки.

Нормальная функция почек

Почки - это органы, функция которых важна для поддержания жизни. Большинство людей рождаются с двумя почками, расположенными по обе стороны от позвоночника, за органами брюшной полости и под грудной клеткой. Почки выполняют несколько основных функций, чтобы поддерживать здоровье тела.

  • Фильтрация крови для удаления продуктов жизнедеятельности при нормальных функциях организма, выведение отходов из организма в виде мочи и возвращение воды и химикатов обратно в организм по мере необходимости.
  • Регулирование артериального давления за счет высвобождения нескольких гормонов.
  • Стимуляция выработки красных кровяных телец за счет высвобождения гормона эритропоэтина.

Нормальная анатомия почек включает два органа в форме фасоли, вырабатывающие мочу. Затем моча по мочеточникам попадает в мочевой пузырь. Мочевой пузырь служит хранилищем мочи. Когда организм чувствует, что мочевой пузырь наполнен, моча выводится из мочевого пузыря через уретру.

Заболевание почек

Когда почки перестают работать, возникает почечная недостаточность. Если эта почечная недостаточность продолжается (хронически), развивается терминальная стадия почечной недостаточности с накоплением токсичных продуктов жизнедеятельности в организме. В этом случае требуется либо диализ, либо трансплантация.

Распространенные причины терминальной стадии почечной недостаточности

  • Сахарный диабет
  • Повышенное артериальное давление
  • Гломерулонефрит
  • Поликистоз почек
  • Серьезные анатомические проблемы мочевыводящих путей

Лечение терминальной стадии почечной недостаточности

К лечению терминальной стадии почечной недостаточности относятся гемодиализ, механический процесс очистки крови от отходов жизнедеятельности; перитонеальный диализ, при котором продукты жизнедеятельности удаляются путем пропускания химических растворов через брюшную полость; и трансплантация почки.

Однако, хотя ни один из этих методов лечения не излечивает терминальную стадию почечной недостаточности, трансплантат предлагает наиболее близкое к нормальной жизни, поскольку пересаженная почка может заменить поврежденные почки. Однако это также связано с пожизненной зависимостью от лекарств для сохранения здоровья новой почки. Некоторые из этих препаратов могут иметь серьезные побочные эффекты.

Некоторые пациенты с почками рассматривают возможность трансплантации после начала диализа; другие считают это перед началом диализа. В некоторых случаях диализные пациенты, у которых также есть серьезные медицинские проблемы, такие как рак или активные инфекции, могут не подходить для трансплантации почки.

Трансплантация почки

Почки для трансплантации поступают из двух разных источников: от живого донора или от умершего донора.

Живой донор

Иногда члены семьи, в том числе братья, сестры, родители, дети (18 лет и старше), дяди, тети, двоюродные братья, супруга или близкий друг, могут пожелать пожертвовать почку. Этого человека называют «живым донором». Донор должен быть в отличном состоянии, хорошо информирован о трансплантации и способен дать осознанное согласие. Любой здоровый человек может безопасно пожертвовать почку.

Умерший донор

Умершая донорская почка принадлежит человеку, у которого смерть мозга. Закон о едином анатомическом подарке позволяет каждому дать согласие на донорство органов для трансплантации в момент смерти, а также позволяет семьям предоставлять такое разрешение. После получения разрешения на донорство почки удаляются и хранятся до тех пор, пока не будет выбран реципиент.

Процесс оценки трансплантата

Независимо от типа трансплантата почки - живой донор или умерший донор - необходимы специальные анализы крови, чтобы выяснить, какой тип крови и тканей присутствует. Эти результаты помогают подобрать донорскую почку реципиенту.

Тестирование группы крови

Первый тест устанавливает группу крови. Есть четыре группы крови: A, B, AB и O. Каждый попадает в одну из этих унаследованных групп. Реципиент и донор должны иметь либо одну и ту же группу крови, либо совместимые группы крови, если только они не участвуют в специальной программе, которая разрешает донорство разных групп крови. В списке ниже показаны совместимые типы:

  • Если группа крови реципиента A Группа крови донора должна быть A или O
  • Если группа крови реципиента B Группа донорской крови должна быть B или O
  • Если группа крови реципиента O. Группа крови донора должна быть O
  • Если группа крови реципиента AB Группа крови донора может быть A, B, AB или O

Группу крови AB сопоставить легче всего, потому что этот человек принимает все другие группы крови.

Группу крови O сопоставить сложнее всего. Хотя люди с группой крови O могут сдавать кровь всем типам, они могут получать почки только от доноров с группой крови O. Например, если пациент с группой крови O получил почку от донора с группой крови A, организм распознает донорскую почку как чужеродную и разрушит ее.

Ввод ткани

Второй тест, представляющий собой анализ крови на лейкоцитарные антигены человека (HLA), называется типированием ткани. Антигены - это маркеры, обнаруженные на многих клетках тела, которые определяют уникальность каждого человека. Эти маркеры наследуются от родителей. И у реципиентов, и у любых потенциальных доноров в процессе оценки выполняется типирование тканей.

Получение почки, в которой маркеры реципиента и маркеры донора одинаковы, является почкой "идеального совпадения". У трансплантатов идеального соответствия есть лучшие шансы на долгие годы работы. Наиболее подходящие трансплантаты почек происходят от братьев и сестер.

Хотя тканевое типирование проводится, несмотря на частичное совпадение HLA или его отсутствие с некоторой степенью «несоответствия» между реципиентом и донором.

Перекрестное совпадение

На протяжении всей жизни организм вырабатывает вещества, называемые антителами, которые разрушают чужеродные материалы. Люди могут вырабатывать антитела каждый раз, когда возникает инфекция, беременность, переливание крови или трансплантация почки. Если есть антитела к донорской почке, организм может разрушить почку. По этой причине, когда доступна донорская почка, проводится тест, называемый перекрестным сопоставлением, чтобы убедиться, что у реципиента нет предварительно сформированных антител к донору.

Перекрестное сопоставление проводится путем смешивания крови реципиента с клетками донора. Если перекрестное совпадение положительное, это означает, что есть антитела против донора. Реципиент не должен получать эту почку, если перед трансплантацией не будет проведена специальная обработка для снижения уровня антител. Если перекрестное совпадение отрицательное, это означает, что у реципиента нет антител к донору и он имеет право на получение этой почки.

Перекрестное сопоставление проводят несколько раз во время подготовки к трансплантации от живого донора, а окончательное перекрестное сопоставление проводят в течение 48 часов перед трансплантацией этого типа.

Серология

Также проводится тестирование на вирусы, такие как ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), гепатит и ЦМВ (цитомегаловирус), чтобы выбрать правильные профилактические препараты после трансплантации. Эти вирусы проверяются у любого потенциального донора, чтобы предотвратить распространение болезни на реципиента.

Фазы трансплантации

Предтрансплантационный период

Этот период относится к тому времени, когда пациент находится в списке ожидания умершего донора или до завершения оценки потенциального живого донора. Реципиент проходит тестирование, чтобы гарантировать безопасность операции и способность переносить лекарство против отторжения, необходимое после трансплантации. Тип тестов зависит от возраста, пола, причины заболевания почек и других сопутствующих заболеваний. Они могут включать, но не ограничиваются:

  • Общее поддержание здоровья: общие метаболические лабораторные тесты, исследования коагуляции, общий анализ крови, колоноскопия, мазок Папаниколау и маммография (женщины) и простата (мужчины)
  • Оценка сердечно-сосудистой системы: электрокардиограмма, стресс-тест, эхокардиограмма, катетеризация сердца.
  • Оценка легких: рентген грудной клетки, спирометрия

Возможные причины исключения реципиента трансплантата

  • Неисправимое сердечно-сосудистое заболевание
  • История метастатического рака или продолжающейся химиотерапии
  • Активные системные инфекции
  • Неконтролируемое психическое заболевание
  • Текущее злоупотребление психоактивными веществами
  • Текущее неврологическое нарушение со значительным когнитивным нарушением и отсутствие суррогатного лица, принимающего решения

Трансплантационная хирургия

Операция по трансплантации проводится под общим наркозом. Операция обычно занимает 2-4 часа. Этот тип операции представляет собой гетеротопную трансплантацию, что означает, что почка размещается в другом месте, чем существующие почки. (Трансплантаты печени и сердца представляют собой ортотопические трансплантаты, при которых больной орган удаляется, а пересаженный орган помещается в одно и то же место.) Трансплантат почки помещается в переднюю (переднюю) часть нижней части живота, в таз.

Исходные почки обычно не удаляются, если только они не вызывают серьезных проблем, таких как неконтролируемое высокое кровяное давление, частые инфекции почек или сильно увеличены. Артерия, по которой кровь поступает в почку, и вена, по которой кровь отводится, хирургическим путем соединяются с артерией и веной, уже существующими в тазу реципиента. Мочеточник, или трубка, по которой моча выводится из почки, соединяется с мочевым пузырем. Восстановление в стационаре обычно составляет 3-7 дней.

Осложнения могут возникнуть при любой операции. Следующие осложнения возникают не часто, но могут включать:

  • Кровотечение, инфекция или проблемы с заживлением ран.
  • Нарушение кровообращения почек или нарушение оттока мочи из почек.

Эти осложнения могут потребовать повторной операции для их устранения.

Период после трансплантации

Период после трансплантации требует тщательного наблюдения за функцией почек, ранних признаков отторжения, корректировки различных лекарств и бдительности в отношении увеличения случаев связанных с иммуносупрессией эффектов, таких как инфекции и рак.

Точно так же, как организм борется с бактериями и вирусами (микробами), вызывающими болезнь, он также может бороться с пересаженным органом, потому что это «инородный объект». Когда организм отбивается от пересаженной почки, происходит отторжение.

Отторжение - ожидаемый побочный эффект трансплантации, и до 30% людей, получивших трансплантацию почки, испытают некоторую степень отторжения. Большинство отказов происходит в течение шести месяцев после трансплантации, но может произойти в любое время, даже спустя годы. Своевременное лечение в большинстве случаев может обратить вспять отторжение.

Лекарства против отторжения

Лекарства против отторжения, также известные как иммунодепрессанты, помогают предотвратить и лечить отторжение. Они необходимы для «жизни» трансплантата. Если прекратить прием этих лекарств, может произойти отторжение и трансплантация почки не удастся.

Ниже приведен список лекарств, которые можно использовать после трансплантации почки. Комбинация этих препаратов будет назначена в зависимости от конкретных потребностей при трансплантации.

Противовоспалительные препараты

Преднизон принимают внутрь или внутривенно. Большинство побочных эффектов преднизона связаны с дозировкой препарата. Преднизон используется в низких дозировках, чтобы минимизировать побочные эффекты. Возможные побочные эффекты преднизона:

  • Изменения внешнего вида, такие как отечность лица и увеличение веса.
  • Раздражение слизистой оболочки желудка.
  • Повышенный риск синяков и снижение скорости заживления.
  • Повышенный уровень сахара в крови (стероидный диабет).
  • Необъяснимые изменения настроения. Это может означать депрессию, раздражительность или приподнятое настроение.
  • Общая мышечная слабость или боль в коленях или суставах.
  • Формирование катаракты. Помутнение хрусталика глаза возникает нечасто при длительном применении преднизона.

Антипролиферативные препараты

Азатиоприн (Имуран®) принимают внутрь или внутривенно. Наиболее частые побочные эффекты, связанные с азатиоприном:

  • Истончение волос
  • Раздражение печени
  • Снижение количества лейкоцитов

Микофенолят мофетил (CellCept®) принимают внутрь. Наиболее частыми побочными эффектами микофенолятмофетила являются:

  • Боли в животе и / или диарея
  • Снижение количества лейкоцитов
  • Снижение количества эритроцитов

Микофенолат натрия (Мифортик®) принимают внутрь. Он содержит тот же активный ингредиент, что и микофенолятмофетил, и обычно имеет тот же профиль побочных эффектов. Он покрыт энтеросолюбильным покрытием, чтобы уменьшить боли в животе и диарею.

Сиролимус (Рапамун®) принимают внутрь. Наиболее частые побочные эффекты сиролимуса:

  • Снижение количества тромбоцитов
  • Снижение количества лейкоцитов
  • Снижение количества эритроцитов
  • Повышенный холестерин и триглицериды

Ингибиторы цитокинов

Циклоспорин (Неорал®, Генграф®) принимают внутрь. Наиболее частыми побочными эффектами терапии циклоспорином являются:

  • Дисфункция почек
  • Тремор
  • Раздражение печени
  • Чрезмерный рост волос на теле
  • Повышенное артериальное давление
  • Опухшие / кровоточащие десны
  • Высокое содержание калия в крови
  • Повышенный уровень сахара в крови (лекарственный диабет)

Такролимус (Програф®) принимают внутрь. Наиболее частыми побочными эффектами терапии такролимусом являются:

  • Дисфункция почек
  • Повышенное артериальное давление
  • Высокое содержание калия в крови
  • Повышенный уровень сахара в крови (лекарственный диабет)
  • Тремор
  • Головные боли
  • Бессонница

Антилимфоцитарные препараты

Антитимоцитарный глобулин (Тимоглобулин®) вводится внутривенно. Тимоглобулин может вызывать:

  • Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов
  • Потливость
  • Зуд
  • Сыпь
  • Высокая температура

Муромонаб-CD3 (OKT3®) вводится внутривенно и может вызывать:

  • Озноб
  • Высокая температура
  • Понос
  • Головная боль
  • Одышка

Антитело против рецептора интерлейкина-2 (Zenapax® или Simulect®) Эти два препарата вводятся внутривенно. Эти лекарства редко вызывают побочные эффекты, но могут включать:

  • Озноб
  • Головная боль
  • Аллергическая реакция
  • Высокая температура
  • Озноб
  • Сыпь
  • Одышка
  • Снижение количества лейкоцитов

Трансплантация почки от живого донора

Трансплантация почки от живого донора - лучший вариант для многих пациентов по нескольким причинам.

  • Лучшие долгосрочные результаты
  • Не нужно ждать очереди на пересадку почки от умершего донора
  • Операцию можно запланировать на удобное для донора и реципиента время.
  • Снижение риска осложнений или отторжения и лучшее раннее функционирование пересаженной почки

Пожертвовать почку может любой здоровый человек. Когда живой человек жертвует почку, оставшаяся почка немного увеличивается, поскольку берет на себя работу двух почек. Донорам не нужны лекарства или специальная диета, когда они выздоравливают после операции. Как и при любой крупной операции, существует вероятность осложнений, но у доноров почек такая же ожидаемая продолжительность жизни, общее состояние здоровья и функция почек, как и у большинства других людей. Потеря почки не влияет на способность женщины иметь детей.

Возможные препятствия для живого пожертвования

  • Возраст
  • Неконтролируемая гипертензия
  • Тромбоэмболия легочной артерии или рецидивирующий тромбоз в анамнезе
  • Нарушения свертываемости крови
  • Неконтролируемое психическое заболевание
  • Патологическое ожирение
  • Неконтролируемое сердечно-сосудистое заболевание
  • Хроническая болезнь легких с нарушением оксигенации или вентиляции
  • История меланомы
  • История метастатического рака
  • Двусторонний или рецидивирующий нефролитиаз (камни в почках)
  • Хроническая болезнь почек (ХБП) 3 стадии и менее
  • Протеинурия>300 мг / сут, за исключением постуральной протеинурии
  • ВИЧ-инфекция

Если человек успешно завершит полное медицинское, хирургическое и психосоциальное обследование, ему будет удалена одна почка. Большинство центров трансплантации в США используют лапароскопическую хирургическую технику удаления почки. Эта форма хирургии, проводимая под общей анестезией, предполагает использование очень маленьких разрезов, тонкого телескопа с камерой для наблюдения за телом и инструментов, похожих на палочки, для удаления почки. По сравнению с операцией с большим разрезом, которая использовалась в прошлом, лапароскопическая операция значительно улучшила процесс восстановления донора по нескольким причинам:

  • Снижение потребности в сильных обезболивающих
  • Более короткое время восстановления в больнице
  • Более быстрое возвращение к нормальной деятельности
  • Очень низкая частота осложнений

Операция занимает 2-3 часа. Время восстановления в больнице обычно составляет 1-3 дня. Доноры часто могут вернуться к работе уже через 2-3 недели после процедуры.

Иногда необходимо удалить почку через открытый разрез в области бока. До использования лапароскопической техники эта операция была стандартом удаления донорской почки. Он включает в себя 5-7-дюймовый разрез сбоку, разделение мышцы и удаление кончика двенадцатого ребра. Операция обычно длится 3 часа, а восстановление в больнице составляет в среднем 4-5 дней с перерывом в работе 6-8 недель.

Хотя лапароскопия все чаще используется вместо открытой хирургии, время от времени хирург может предпочесть провести открытую операцию, когда индивидуальные анатомические различия у донора предполагают, что это будет лучший хирургический подход.

Качество и функция почек, восстановленные с помощью любого метода, работают одинаково хорошо. Независимо от техники, всем донорам потребуется пожизненный мониторинг их общего состояния здоровья, артериального давления и функции почек.

Специальные программы трансплантации от живого донора

У многих пациентов есть родственники или не родственники, которые хотят пожертвовать почку, но не могут сделать это, потому что их группа крови или тип ткани не совпадает. В таких случаях донор и реципиент считаются «несовместимыми».

Обмен от живого донора к умершему донору в листе ожидания

Эта программа позволяет живому донору принести пользу близкому человеку, даже если его кровь или типы тканей не совпадают. Донор передает почку другому пациенту, у которого есть совместимая группа крови и который находится в верхней части списка ожидания почки «умершего донора». В обмен на это родственник или друг этого донора переместился бы на более высокую позицию в списке ожидания умершего донора, позицию, равную позиции пациента, получившего донорскую почку.

Например, если почка донора досталась четвертому пациенту в списке ожидания умершего донора, получатель переместится на четвертое место в списке для своей группы крови и получит предложения почек один раз в верхней части списка.

Парная обменная трансплантация почки (или «семейный обмен»)

Эта программа - еще один способ для живого донора принести пользу близкому человеку, даже если его кровь или типы тканей не совпадают. «Парный обмен» позволяет пациентам, у которых есть желающие, но несовместимые доноры, «обмениваться» почками друг с другом - почки просто переходят к разным реципиентам, чем обычно ожидалось.

Примером того, как это работает, было бы, если бы Мэри хотела дать своей сестре Сьюзен почку, но различия в группе крови сделали это невозможным, а Кевин хотел дать своей сестре Саре почку, но различия в группе крови сделали это невозможным (см. Рисунок ниже). Будет организован парный обмен, так что Мэри пожертвует Саре, а Кевин - Сьюзен. Таким образом, две пары могут «обмениваться» почками, так что оба донора отдают почки, а оба пациента получают почки.

Это означает, что две операции по пересадке почки и две донорские операции будут проводиться в один и тот же день в одно и то же время.

Пересадка почки несовместимой группы крови

Это программа, которая позволяет пациентам получить почку от живого донора с несовместимой группой крови. Чтобы получить такую ​​почку, пациенты должны пройти несколько процедур до и после трансплантации для удаления вредных антител, которые могут привести к отторжению пересаженной почки.

Для удаления этих вредных антител из крови пациента используется специальный процесс, называемый плазмаферезом, который похож на диализ.

Пациентам требуется несколько процедур плазмафереза ​​перед трансплантацией и может потребоваться еще несколько процедур после трансплантации, чтобы снизить уровень антител. Некоторым пациентам также может потребоваться удаление селезенки во время операции по трансплантации, чтобы снизить количество клеток, вырабатывающих антитела. Селезенка, губчатый орган размером с кулак человека, производит клетки крови. Расположенная в верхней левой части живота под грудной клеткой, селезенка может быть удалена лапароскопически.

Положительное перекрестное совпадение и трансплантация почки сенсибилизированного пациента

Эта программа позволяет выполнять трансплантацию почек пациентам, у которых выработались антитела против их доноров почек - ситуация, известная как «положительное перекрестное совпадение».

Этот процесс аналогичен трансплантации почек, несовместимых по группе крови. Пациенты получают лекарства для снижения уровня антител или могут пройти курс лечения плазмаферезом для удаления вредных антител из крови. Если их уровень антител к донорам успешно снижен, они могут продолжить трансплантацию.

Трансплантаты почек, несовместимых по группе крови, и трансплантаты почек с положительным перекрестным соответствием / сенсибилизированным пациентам были очень успешными в Соединенных Штатах и ​​за рубежом. Показатели успешности близки к показателям трансплантации от совместимых живых доноров и лучше, чем показатели успешности трансплантатов от умерших доноров.

Трансплантация почки умершему донору

Если у человека нет живого донора, но он является приемлемым кандидатом на трансплантацию, он будет помещен в список ожидания. В 1984 году Конгресс принял Национальный закон о трансплантации органов. Этот закон запрещает продажу человеческих органов и уполномочивает национальную сеть по закупке и трансплантации органов (OPTN) осуществлять надзор за извлечением и размещением органов, а также за политикой справедливого распределения органов. Объединенная сеть обмена органами (UNOS) - это независимая некоммерческая организация. В 1986 году с ней был заключен национальный контракт с OPTN. Это единственная организация, которая когда-либо эксплуатировала OPTN.

Организации по закупкам органов (OPO) - это некоммерческие агентства, работающие в определенных зонах обслуживания, охватывающих весь штат или только его часть. OPO несут ответственность за: обращение к семьям о возможности донорства, оценку пригодности потенциальных доноров, координацию извлечения и транспортировки донорских органов и информирование общественности о необходимости донорства органов.

Большинство умерших донорских почек пересаживаются реципиентам в той же зоне обслуживания, что и почки умершего донора. Несмотря на то, что существуют рекомендуемые руководящие принципы по распределению органов, каждый OPO может запросить «отклонение», чтобы удовлетворить особые потребности пациентов, ожидающих трансплантации почки в своей зоне обслуживания.

Каждый раз, когда донор идентифицируется в OPO, результаты типирования ткани HLA вводятся в национальную компьютерную систему UNOS. UNOS располагает информацией о типировании тканей HLA для всех пациентов, ожидающих трансплантации почки в США. Если у пациента в листе ожидания есть тот же тип ткани HLA, что и у донора, почка будет передана ему / ей независимо от географии.

К сожалению, с медицинской точки зрения для трансплантации подходит гораздо больше пациентов, чем доступных органов. Время ожидания составляет много лет и становится все больше. У многих пациентов во время ожидания развиваются медицинские и хирургические осложнения, которые могут помешать им получить трансплантат почки от умершего донора в будущем.

Специальные программы трансплантации от умершего донора

Донорская программа с расширенными критериями

Хотя чаще всего пересаживают почки умерших доноров от ранее здоровых доноров в возрасте от 18 до 60 лет, почки от других умерших доноров были успешно пересажены. Цель этой программы - более эффективно использовать органы менее традиционных доноров, чтобы большее количество пациентов могло получить трансплантацию почек.

Пересадка почки от менее традиционной категории умерших доноров

  • Возраст 60 лет и старше
  • В возрасте от 50 до 59 лет как минимум с двумя из следующих состояний:
  1. История высокого кровяного давления
  2. Уровень креатинина сыворотки (функциональный тест почек) выше 1,5 (норма 0,8–1,4)
  3. Причина смерти - инсульт или аневризма головного мозга.

Пациенты, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от почки в рамках этой программы, - это диализные пациенты, которые старше и имеют больший риск проблем, включая смерть, в ожидании трансплантации. Принятие почки от донора с расширенными критериями может сократить период ожидания трансплантации. Пациенты, которым будет предложен этот тип трансплантации, также остаются в списке ожидания для стандартных предложений почек.

Донорская программа гепатита С

Около 8% пациентов в листе ожидания умершего донора имеют вирус гепатита С. Принимая почку от умершего донора, у которого также был гепатит C, эти пациенты могли сократить время ожидания почки умершего донора.

Использование почек от доноров, перенесших гепатит С, не оказывает вредного воздействия на выживаемость пересаженной почки или на общее состояние здоровья пациента при условии, что он или она были тщательно обследованы до получения трансплантата.

Программа по ВИЧ

Все большее число пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности инфицированы вирусом ВИЧ. Благодаря использованию эффективной противовирусной терапии эти пациенты выживают на диализе с их заболеванием ВИЧ, и их все чаще рассматривают для трансплантации почки.

Показатели успешности трансплантации

Степень успеха трансплантации почки варьируется в зависимости от того, был ли передан орган от живого донора или от умершего донора, а также от состояния здоровья реципиента. Почки от живых доноров обычно служат дольше. Большинство потерь почек происходит из-за отторжения, но инфекции, проблемы с кровообращением, рак и возвращение исходного заболевания почек также могут вызывать потерю почек.

Источник: SRTR - Научный реестр реципиентов трансплантата.

Напротив, у диализных пациентов вероятность смерти в 4-7 раз выше, чем у реципиентов трансплантата.

Актуальные проблемы трансплантации почки

Политика распределения почек

В настоящее время предложение органов не может удовлетворить спрос, и проблемы нет в обозримом будущем. Пациенты ждут пересадки много лет. Люди умирают или становятся непригодными с медицинской точки зрения для трансплантации, поскольку время ожидания увеличивается. Кроме того, существуют значительные географические различия в доступе к трансплантации и времени ожидания.

Поскольку каждый орган является ценным ресурсом, который следует использовать для максимальной эффективности, сообщество трансплантологов меняет способ распределения почек среди пациентов, находящихся в списке ожидания. Некоторые пациенты могут получить пользу, другие - в невыгодном положении, и необходимо соблюдать тонкий баланс между справедливостью и равенством.

С одной стороны, органы являются дефицитным ресурсом и могут быть предоставлены пациентам, которые максимально продлят срок службы пересаженного органа. Напротив, органы - это социальный ресурс, который может быть распределен между всеми потенциальными пациентами в зависимости от времени ожидания. Эти два взгляда представляют собой соотношение полезности и справедливости при распределении органов. Окончательное решение относительно политики распределения, вероятно, окажется где-то посередине между двумя точками зрения.

Ксенотрансплантация (пересадка между видами)

Даже при творческих способах использования большего количества живых и умерших доноров, скорее всего, необходим другой источник почек. Ксенотрансплантация уже проводилась от доноров-приматов, кроме человека, таких как шимпанзе, обезьяны и павианы.

Однако эти животные являются исчезающими видами, и различия в размере и группах крови, а также опасения по поводу передачи инфекционных заболеваний привели к запрету этих трансплантатов Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. В настоящее время большая часть исследований в этой области сосредоточена на свинье как потенциальном доноре ксенотрансплантата. Свиньи обладают желательными характеристиками: многоплодие, быстрое созревание до взрослого возраста, меньший риск передачи инфекционных заболеваний и соответствующий размер.

Многие препятствия на пути к успешной ксенотрансплантации изучаются, и дальнейшее развитие может привести к тому, что этот тип трансплантации решит кризис нехватки органов.

Трансплантологический туризм

Из-за нехватки органов и длительного времени ожидания пациенты теперь выезжают за пределы Соединенных Штатов, чтобы сделать пересадку почки. Коммерциализм и плохое регулирование могут подорвать истинный характер трансплантации и поставить под угрозу жизнь пациента.

Толерантность

Пожизненная иммуносупрессия - это тяжелое бремя для пациентов. Терпимость, или способность организма «принимать» орган без ежедневного приема лекарств против отторжения, была «Святым Граалем» трансплантации. Многие модели на животных, а также отдельные сообщения о прекращении приема этих препаратов пациентами обнадеживают.

Большинство успешных моделей включают интенсивное лечение во время трансплантации с инфузиями костного мозга от донора, который поставил орган. Реципиент включает в себя клетки костного мозга, становится «химерным», и новые клетки костного мозга повторно обучают реципиента принимать орган. При трансплантации человеку необходимо решить множество вопросов, но ученые и клиницисты работают вместе, чтобы устранить необходимость в пожизненной иммуносупрессии.

Клинические испытания трансплантации почки

Постоянный прогресс в нашем понимании механизмов принятия трансплантата почки привел к появлению новых и интересных лекарств. После тестирования новых лекарств на животных моделях, эти лекарства переходят к клиническим испытаниям на людях. Большой успех трансплантации стал результатом фундаментальных научных исследований, тщательного тестирования инновационных лекарств и готовности пациентов участвовать в контролируемых исследованиях новых лекарств. Даже протоколы толерантности потребуют краткосрочного приема новых иммунодепрессантов. Сотрудничество и участие пациентов в клинических испытаниях необходимы для дальнейшего развития области трансплантации почек.

Подтверждение

Отделение хирургии UCSF выражает признательность своим преподавателям, другим специалистам в области здравоохранения и коллегам из Службы трансплантации почек Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Они предоставили информацию, руководство, написание и производство учебных материалов для пациентов и семей, перенесших трансплантацию почки в UCSF. Эти учебные материалы послужили основой для данной статьи.

Факультет

Нэнси Л. Ашер, доктор медицины, доктор философии

Дебора Адей, доктор медицины

Сэнди Фэн, доктор медицины, доктор философии

Крис Фриз, доктор медицины

Рютаро Хиросе, доктор медицины

Санг Мо Канг, доктор медицины

Эндрю Посселт, доктор медицины

Эрик Саврански, доктор медицины

Питер Г. Сток, доктор медицины, доктор философии

Флавио Винченти, доктор медицины

Джон Робертс, доктор медицины

Джули Ябу, доктор медицины

Координаторы медсестер по хирургии нефрологии

Лори Карлсон

Мелисса Данко

Сандра дель Гроссо

Мередит Ид

Нэнси Фонг-Хом

Дайан Мак-Каплан

Мелани Макараиг

Дэвид МакЛауд

Джоан МакЭлрой

Линда Моцковски

Стефани Пингол

Эми Пил Сью Робертсон

Джанин Сабатте-Каспильо

Мария Тонг

использованная литература

1. Андреони К.А., Брайман К.Л., Гайдингер М.К., Соммерс К.М., Сунг Р.С.: Трансплантация почки и поджелудочной железы в США, 1996-2005 гг. Amer J Transplant 2007; 7 [Дополнение 1]: 1359-1375.

2. Порт Ф.К., Мерион Р.М., Гудрич Н.П., Вулф Р.А.: Последние тенденции и результаты донорства и трансплантации органов в США, 2005. Am J Transplant 2006; 6: 1095-1100.

3. Панч Дж. Д., Хейс Д. Х., Ляпорт Ф. Б., Макбрайд В., Сили М. С.: Донорство и использование органов в Соединенных Штатах, 1996-2005 гг. Am J Transplant 2007; 7 [Дополнение 1]: 1327-1338.

4. Дельмонико Ф; Совет общества трансплантологии. Отчет Амстердамского форума об уходе за живым донором почки: данные и медицинские рекомендации. Трансплантация 2005; 79 [6 Suppl]: S53-66.

5. Мейер-Крише Х.У., Ли С., Грюсснер Р.В., Фунг Дж.Дж., Буртами Р.Т., Барр М.Л., Лейхтман А.Б.: Иммуносупрессия: эволюция на практике и тенденции, 1994-2004 гг. Am J Transplant 2006; 6: 111-1131.

6. Дэвис К.Л., Дельмонико, Флорида. Трансплантация почки от живого донора: обзор современной практики для живого донора. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2098-2110.

7. Magee CC, Mah H, Tinckam K, Wood I, Ji F, Powelson J: Успешная трансплантация почки живого донора при несовместимости HLA и ABO. Циферблатная трансплантация нефрола 2007 г .; 22: 602-604.

8. Монтгомери Р.А., Джентри С.Е., Маркс У.Х., Уоррен Д.С., Хиллер Дж., Хоуп Дж., Захари А.А., Меланкон Дж. К., Мэйли В.Р., Рабб Х., Симпкинс С., Сегев Д.Л.: Парное донорство почки домино: стратегия, позволяющая наилучшим образом использовать живое нецелевое пожертвование. Lancet 2006; 368: 419-421.

9. Джордан С.К., Во А.А., Пэн А., Тойода М., Тянь Д.: Внутривенный гаммаглобулин (ВВИГ): новый подход к повышению частоты трансплантации и результатов у пациентов с высокой HLA-сенсибилизацией. Am J Transplant 2006; 6: 459-466.

10. Монтгомери Р.А., Симпкинс К.Э., Сегев Д.Л.: Новые возможности для пациентов с несовместимостью доноров. Трансплантация 2006; 82: 164-165.

11. Малуф Д.Г., Фишер Р.А., Кинг А.Л., Гибни Е.М., Мас В.Р., Коттерелл А.Х., Шиффман Дж.Л., Стерлинг Р.К., Бенке М., Познер М.П.: Инфекция вируса гепатита С и трансплантация почки: предикторы выживаемости пациента и трансплантата. Трансплантация 2007; 83: 853-857.

12. Цю Дж., Терасаки П.И., Ваки К., Цай Дж., Гджертсон Д.В.: ВИЧ-инфицированные реципиенты почек могут достичь показателей выживаемости, аналогичных показателям выживаемости ВИЧ-отрицательных пациентов. Трансплантация 2006; 81: 1658-1661.

13. Каналес М.Т., Касиске Б.Л., Розенберг М.Э .: Трансплантационный туризм: результаты жителей США, перенесших трансплантацию почки за границей. Трансплантация 2006; 82: 1658-1661.